다시 뛰는 공정도시 서울!

업무인계ㆍ인수서(발령일 전) 1. 공공보건의료계획 수립 및 시행결과 평가업무 가. 공공보건의료계획 개요 ○ 작성근거 : 공공보건의료에 관한 법률 제8조, 제9조 동법 시행규칙 제4조 (공공보건의료계획의 수립) ○ 작성대상 : 전국 공공보건의료기관 212개소 ※ 서북병원 : 평가그룹 D(특수질환중심 병원 38개기관)에 해당 ○ 추진체계 주 체 보건복지부 시․도 (관계 중앙행정기관) 공공의료기관 수립 계획  공공보건의료 기본계획  공공보건의료 시행계획  공공보건의료시행계획 추진실적 평가  공공보건의료계획  공공보건의료계획 시행결과 수립 시기 매 5년 (12.31일한)  매년 계획(1.31일한) 시행결과 (3.31일한)  매년 계획(1.20일한) 시행결과 (3.20일한) 평가 방법 - 계획 : 적합여부 심의 시행결과 : 점수 및 순위공개 ○ 평가영역 및 배점 영역 양질의 적정진료 건강안전망기능 미충족보건의료 서비스제공 공공성강화 평가배점 30점 30점 30점 10점 평가지표 정성/정량 정성/정량 정성/정량 정성/정량 ○ 공공보건의료계획 시행결과 평가결과 - 2015년 공공보건의료계획 시행결과 평가 : 최우수(98.6점) 구 분 평가 영역별 총 점 공공성 강화 양질의 적정진료 건강안전망 미충족서비스 2014년 2015년 2014년 2015년 2014년 2015년 2014년 2015년 2014년 2015년 종 합 9.6 10.0 26.8 29.6 25.6 29.4 26.7 29.6 88.7 98.6 ∙정성평가 9.5 10.0 26.5 29.5 25.2 29.2 26.7 29.6 87.9 98.3 ∙정량평가 10.0 10.0 28.0 30.0 27.0 30.0 - 미해당 65.0 70.0 그 룹 평 균 8.6 8.2 24.0 25.0 23.8 25.4 23.9 25.0 80.3 83.6 전 체 평 균 6.9 6.9 20.8 21.4 19.3 20.4 19.7 20.6 66.8 69.3 최우수 : 90점이상, 우수 : 80점이상~90점미만, 70점 만점 ⇒ 90점이상인 의료기관을 최우수기관으로 발표하며 개별 점수 공개함 - 2016년도 공공보건의료계획 시행결과 평가결과 : ‘17년 8월말 발표예정 ※ 연도별 평가결과 : ‘13년: 89점 ⇒ ’14년 88.7점 ⇒ ‘15년 98.6점 ○ 공공보건의료계획 심의결과 - 2017년 심의결과 : 부합 사업영역 심의기준 부합여부 필수사항 기관설립목적과 계획수립의 부합여부 부합 4개 사업영역 계획수립 여부 부합 기본계획․ 시행계획 연계 부합 세부검토 사업목표 적절성 부합 현황분석에 근거한 계획수립 및 사업필요성 제시 부합 추진체계의 구체성 부합 자원투입의 적절성 부합 평가 및 모니터링 지표의 적절성 부합 최 종 부합 - 평가의견 연도 평가의견 2015년 - 전반적으로 상세히 작성되었음 - 담당자별로 교육 실적이 구체적으로 명기될 필요가 있음 - 시립병원으로서의 기능과 더불어 결핵관리사업을 비롯한 미충족 의료서비스를 성실히 수행함 - 신종감염병 대응을 위한 감염관리 기능 강화 필요 (감염관리 전담간호사 등 전담인력 확충) 2016년 - 체계적인 현황 및 지역역량, 보건의료체계 분석을 통한 기획력이 돋보임 - 지금까지의 성과를 바탕으로 더욱 발전된 사업성과가 기대됨 - 다양한 사업이 진행되는 만큼 일부 영역에서 부족한 전담인력을 확보하기 위하여 시청 등의 지원을 통한 확보를 위해 지속적으로 노력하시길 권고드림 2017년 전반적으로 기관의 설립목적과 성격게 맞게 계획이 수립되었으며, 공공보건의료 기본계획과 연계하여 공공보건의료계획 수립노력이 엿보임 전반적으로 사업계획수립이 잘되었음. 사업이 구체적이고 지표가 분명하여 성과달성이 가능하다고 보임 현황분석을 통해 지역사회에 필요한 여러 사업들을 기획하여 수행하고 있는 것으로 보이며 전년도 사업평가를 통해 잘된 점, 부족한 점을 도출하여 사업수행시 보완하려는 노력이 엿보임. 또한 사업수행시 예산 및 인력투입이 적절해 보임 다만 한정된 자원으로 여러사업을 수행하기에 현실적으로 어려운 측면이 있으므로 사업의 효과성 및 우선순위를 검토하여 사업들을 수행하길 권고드림 나. 공공보건의료계획 수립관련 기타업무 ○ 공공보건의료계획 및 시행결과 평가를 위한 공공보건의료TFT 운영 - 주요내용 : 전년도 계획 및 시행결과, 보건복지부 평가결과, 지침 등 공유 필요 당해연도 계획 및 시행결과 사업 선별 및 작성, 작성자료 환류 공공보건의료계획 추진상황 모니터링 등 ○ 지역사회 및 의료권 현황분석 및 자료 업데이트 - 2018년 공공보건의료계획 수립시 2016년 자료를 분석요망 ※: 제출기한이 촉박하므로 미리 준비 ○ 공공의료기관 현황 등록 : 매년 3월말 (전년도 실적 등록) - 공공보건의료지원센터 홈페이지 www.ppm.or.kr - ID : Hos138 PW 1 ○ 사업예산 : 비예산( ‘17년 제본비 원무과 사무관리비로 제작) 다. 관련 연락처 ○ 총괄 : 보건복지부 공공의료과 (☎044-202-2532) ○ 지침, 자료제출, 평가업무 : 국립중앙의료원 공공보건의료지원센터 공공의료기획평가팀 김호종 연구원(☎02-2262-4845, 이메일 : tangle4@nmc.or.kr) ○ 서울시 담당 : 보건의료정책과 시립병원팀 (☎02-2133-7515) 라. 문서 : 내문서 / 공공보건의료계획 폴더 2. 시립병원평가업무 가. 담당영역 - 시립병원 평가관련 업무분장 : 전문관 지정 후 ‘18년부터 시립병원 평가 총괄예정 ※ ‘17년 시립병원평가 총괄담당자 : 최낙준팀장(원무과 원무팀) 평가영역 전체평가배점 담당영역 평가배점 2016년 결과 Ⅰ. 병원정책 및 거버넌스 200 1.2 병원의 거시적 정책방향 수립 60 (가중치적용 42점) 39.1 Ⅱ. 공공성 350 2.1 공공의료확충사업 수행타당성 41 39.6 2.2 공공보건의료계획 평가결과 85 85 Ⅲ. 경영 효율성 150 Ⅳ. 의료의 질 향상 300 <제2기 병원의 거시적 정책방향 수립 및 평가> ✥ 평가목적 병원의 공공성, 경영효율성, 의료의 질 향상 부문의 내·외부 환경 분석을 통해 전략과제를 도출함으로서 체계적인 병원의 중장기 발전계획 수립 및 평가체계 확립 ✥ 평가도입시기 : 2011년 시립병원 평가항목에 포함. (4개년 계획) - 제2기(2015-2018) 거시적 정책방향 수립 및 발표 (‘15.11.8) ※ 제3기 거시적 정책방향 계획 수립 준비 : 2018년 하반기 (‘19년 병원장 및 경영진 구두발표 예정) ✥ 주요전략과제 및 내용 - 공공성 : ① 공공보건의료네트워크를 통한 공공의료활성화 기반 조성, ② 결핵 및 감염병 관리 지원체계 강화, ③찾아가는 취약계층 건강관리서비스, ④지역사회기반 시민건강관리사업 추진 - 경영효율성 : ① 경영개선체계마련(목표관리제. 고가장비 효율적 운영, 에너지관리전문화), ② 진료환경개선,③ 직원근무환경개선 - 의료의질 향상 : ①의료서비스전문화 및 고도화, ②업무표준화 및 질지표 관리강화 ③고객만족도 향상 나. 거시적 정책방향 수립 및 모니터링 관련 ○ 그간 추진경과 - ‘15년 거시적 정책방향 수립결과 발표(’15.11.8) 후 시립병원 평가에서 사업계획서 제출요청 없이 연도별 사업추진실적만 평가하여, ‘16년의 경우 별도의 사업계획 수립 없이 “공공보건의료계획사업계획”에 준해 평가서를 작성, 제출함 - ‘17년의 경우 시립병원평가를 위해 사업담당자들에게 ’17.7.21(금)일한 당해 연도 사업계획 및 상반기 추진실적 제출을 공문으로 기요청함(간호부-7897,‘17.7.7) ○ 문제점 - 서울시의 ‘18년 거시적 정책방향 사업계획서를 제출 요청(’17.7.28일한) ✥ 시립병원 성과평가 중간관리자회의(‘17.3.21)시 ’18년 거시적 정책방향사업계획 제출시기를 공공보건의료계획 제출시기(’18년 1월말)로 검토키로 했으나 병원 과 사전협의 없이 공문하달 ⇒ 현재 서울시의 시립병원평가 담당자의 공석으로 일정 조정이 어려운 상황임 ✥ ‘18년 사업계획의 경우 서북병원 담당자의 변경으로 업무의 연속성 저하, 내년도 예산미확정 및 ’17년 사업평가 및 종료도 이루어지지 않아 현실적으로 계획 수립이 매우 어려운 상황임 ○ 논의결과 및 향후계획 - ‘17년 사업계획 및 추진실적이 취합되면 그 결과를 참고하여 ’18년 사업계획 작성 - 작성된 ‘17년 사업계획 및 추진실적과 ’18년도 사업계획(안) 검토위해 ‘17.7.26(수) 14:00 회의개최 예정 - 원무팀에서는 제출시기 연기위해 서울시와 협의 필요 ※ 세부사항은 2017년 시립병원평가폴더의 회의자료 참고 다. 공공의료확충사업 수행타당성 <공공의료확충사업의 정의> ✥ 공공의료확충사업은 서울시민의 건강향상을 위해 서울특별시립병원이 서울특별시의 예산을 보조받아 수행하는 공공보건의료사업을 의미하며, 서울특별시가 정책적으로 요구하는 사업과 시립병원이 전략적 필요에 의해 자체 추진하는 사업으로 구분. ✥ 단, 직영병원은 운영예산 중 공공보건의료사업을 위해 지출한 예산에 대해 수행타당성을 평가, 직영병원의 공공의료확충사업은 타 시립병원에서 운영보조금이 지급되고 있는 공공의료확충 사업에 준하는 공공의료사업을 의미하며, 적정진료 활동, 감염관리 활동, 내부인력 교육, 자살예 방사업 등 병원 본연의 기능을 수행하기 위한 사업은 제외 ○ 작성시기 : ‘17.1~9월까지의 추진실적을 10/15일경 제출예정(원무팀 확인필요) ○ 작성방법 및 절차 공공보건의료계획을 참고로 서식에 맞춰 초안작성(QI실) => 부서담당자의 추진실적 작성 및 수정 후 부서장 결재후 QI실 제출 => 취합본 원무과장, 원장님 검토 후 주관부서(원무과 원무팀)로 제출 ○ 고려사항 : - ‘16년도의 경우 공공업무소속이 원무과 였으니, ’17년의 경우 QI실로 결재라인에 대한 재검토 필요 ④ 관련문서 : 내문서 / 시립병원평가 폴더 3. 부서QI활동관련 업무 ❍ QI활동주제 선정 - 서울특별시 서북병원 지침집 2.1[질관리운영지침]의 “우선순위 선정기준” 에 따라 “질향상 및 환자안전위원회” 심의를 통해 선정 우선순위 선정기준 미인정 사례 ① 임상지표(CI) 선정 및 개발권장 ② 병원의 미션 및 비전, 국내외 의료기관 평가 ③ 서울시 보건정책방향, 당해년도 사업계획 ④ 환자안전과 질 향상, 내외부고객의 만족도 ⑤ 업무효율성 향상 및 진료체계 개선 ⑥ 창의적인 개선활동주제 ❍ 2017년 QI활동선정결과 : 16개 우선순위 선정기준 QI활동주제 활동목표 비고` 순위 내용 1 임상지표(CI) 선정 및 개발권장 고령 결핵환자 진료 프로토콜 개발 개발 서북병원형 조기대응 시스템 (RRS)개발 및 적용 개발 CQI 2 병원의 미션 및 비전, 국내외 의료기관 평가 결핵으로부터 안전한 서북! 직원 결핵관리 활동 강화 IGRA 수검율 : 90%이상 방사선검사수검율 60%이상 3 서울시 보건정책방향, 당해년도 사업계획 결핵 및 만성 폐질환 환자를 위한 호흡재활 프로그램의 첫걸음! MBS 5%감소 6분간보행거리 5% 증가 CRQ점수 5%증가 4 환자안전과 질 향상, 내외부고객의 만족도 원내외 경험의 공유를 통한 이용자 만족도 향상 활동 이용자만족도 5점이상 증가 고객과 직원이 행복한 , 사랑가득 서북병원 외래고객만족도 83점이상 쉽게 찾는 휴게공간 (안내표지판 정비) -만족도 10%향상 투약오류 예방을 위한 5R 수행율 향상 투약안전 5R수행률 15% 향상 CQI 환자의 눈높이에서 환자중심 복약상담 -복약순응도 90%이상 5 업무효율성 향상 및 진료체계 개선 방사선 검사 재촬영 감소방안 재촬영율3%미만 진단검사의학과 업무 프로세스 개선 채혈환자만족도 향상 (90%이상) 치료재료 수가누락 Zero 치료재료등재율 100% 간호처치수가 입력 누락 모니터링 및 피드백 간호처치입력율 80% (34개항목) 린넨관리 업무절차 개선활동 업무절차개선 6 창의적인 개선활동주제 만성 편마비 환자 퇴원시 일상생활수행능력(ADL)향상 ADL 10% 향상 호스피스 대상 전인적 돌봄을 위한 부문별 초회상담 향상 초회상담율 50%이상 향상 ※ 2017년 1차 질향상 및 환자안전위원회(‘17.2.23)의 심의를 거쳐 16개 주제 선정 ➀ QI활동신청서 제출 ➁ 의료질관리위원회 심의 및 승인 ➂ 심의결과통보 및 활동계획서 제출 ‧ 시기 : 매년 2월 ‧ 제출 : 부서⇒QI실 ‧ 시기 : ‘17.3.8 ‧ 우선순위 및 적합성 등 심의 ‧ 시기 : ‘17.3월말 ‧ 제출 : 부서⇒QI실 ④ QI활동 중간보고회 ⑦의료질관리위원회의 QI활동결과평가 ⑥QI활동경진대회 ‧ 시기 : ‘17.6월말 ‧ 중간점검 및 문제점 논의 등 ‧ 시기 : ‘17.11월 말 ‧ 지침의 평가기준 적용 ‧ 시기 : ‘17.12.12(예정)‧ QI활동결과공유 및 수상 등 ❍ QI활동절차 ❍ QI활동방법: PDCA방법을 적용, 효과적인 개선활동 수행 구 분 단계별 세부내용 Plan (활동을 위한 계획수립) ① 주제선정 Do (개선활동 실행) ② 팀 구성 Check (활동 전․후 결과에 대한 효과에 대한 평가) ③ 문제 개요 Act (평가에 따라 사후관리, 향후 계획 수립 등) ④ 목표 설정 ⑤ 자료 수집 및 분석 ⑥ 개선 전략 ⑦ 개선 활동 ⑧ 결과 분석 ⑨ 활동효과 및 개선효과 ⑩ 결론 및 향후 관리 방안 ❍ QI활동 모니터링 및 지원 - QI활동 중간보고서 제출(부서⇒QI실) : ‘17.6.30(예정) - QI활동 최종결과보고서 제출 (부서⇒QI실) : ‘17.11.15(예정) - QI활동 경진대회를 통해 우수부서 수상 및 격려 : ‘17년 12월 ❍ QI 담당인력 역량강화 위한 교육훈련실시 - QI실 : QI간호사회 전문교육 이수(8시간/연) - 부서 QI 담당자 : 연2회 이상 실시 : 교육내용 : QI활동단계와 QI도구사용방법, QI결과 분석방법 ❍ QI 활동결과 공유 및 추후관리 - 의료질 관리위원회를 통해 QI활동결과 경영진 보고 및 추진상황 점검 : 연4회 - QI활동 경진대회를 통해 우수사례 선정 및 전직원 공유 : 연1회 - QI활동주제를 CQI 및 질지표와 연계, 지속관리 추진 ※ ‘17년 QI활동 중 2개 주제 CQI 활동 중 ❍ QI활동 경진대회 개최 - 평가분야 : 2개 분야 (구연발표 및 포스터 발표) - 평가위원 : 구 분 평가방법 구연발표 의료질관리위원회 위원 및 외부전문가 10명이내 포스터발표 전부서 팀장 20명이내 ❍ 평가방법 : 구연발표 : 1차 심사(서면평가) + 2차 심사(구연발표) - 평가기준 및 배점 구 분 기간 평가방법 평가영역 영역 배점 평가내용 1차심사 (서면평가) ‘17.12.1 (예정) 심사표에 의거 상위 50%에 해당되는 팀 선정 (8개팀) 4개 40점 - 주제선정 적절성(5점), - 팀구성 적절성(5점), - 활동과정 및 내용 적절성(15점) - 활동 및 개선효과(15점) 2차심사 (구연발표) ‘17.12.8 (예정) 8개팀 구연발표 사례발표(7분) +질의응답(3분) 6개 50점 - 주제선정적절성(10점) - 개선효과 및 효율성(10점), - 활동결과(15점) - 팀구성적절성(5점), - 발표기법(5점) - 관중호응도(5점) - 포스터 심사 : 서면심사(총20점) 󰋯 실시일정 : ‘17.12.8(금) 10;00~12;00(예정) 󰋯 평가기준 및 배점 ; 3개 영역/20점 - QI활동 효과성(10점),전개의 논리성(5점),포스터 구성도(5점) - 우수사례 시상계획 구연발표 시상 포스터 발표 시상 품 격 팀수 상금 품 격 팀수 상금 대 상 1팀 250,000 대 상 1팀 150,000 최우수상 1팀 200,000 최우수상 1팀 120,000 우 수 상 2팀 각150,000 우 수 상 3팀 각100,000 장 려 상 4팀 각100,000 참 가 상 10팀 각50,000 합 계 8팀 1,150,000 합 계 16팀 970,000 ❍ 관련서류 : 내문서/QI실 폴더 4. 질지표 관리업무 ❍ 2017년 지표 관리수 : 58개 지표 (신규 12개/ 지속 46개) 합계 환자안전영역 질환영역 진료영역 관리영역 약제급여적정성 58개 17개 12개 16개 9개 4개 ※ 1차 위원회에서 57개 선정, 2차 위원회에서 ‘금기약어사용률’추가 ❍ 2017년 관리지표별 목표 영역 지표명 ‘16년 수준 ‘17년 목표 모니터링주기 보고 주기 환자 안전 1.투약 전 환자확인율 91.1% 95% 월 분기 2.영상검사 시행 전 환자 확인율 100% 100% 월 분기 3.진단검사 시행 전 환자 확인율 100% 100% 월 분기 4.접수 시 환자 확인율 98.7% 100% 월 분기 5.내시경 검사 전 환자 확인율 100% 100% 월 분기 6.구두처방 후 24시간 이내 의사 처방율 100% 100% 월 분기 7.필요시(PRN) 처방지침 수행율 100% 100% 월 분기 8.수술 절개 직전 Time out 시행률 97.5% 100% 월 분기 9.수술실 도착 전 수술표식률 100% 100% 월 분기 10.낙상 발생율(1,000재원일당) 0.2%↓ 0.2%↓ 월 분기 11.낙상 고위험군 예방활동 수행율 99.2% 99.5% 월 분기 12.손위생수행율 92.5% 93% 분기 분기 13.욕창 발생율(1,000재원일당) 0.01%↓ 0.01%↓ 월 분기 14.욕창 고위험군 예방활동 수행율 98.2% 99% 월 분기 15.요로 카테터관련 요로감염 발생율 1.5%↓ 1.5%↓ 월 분기 16. 중심중맥관관련 혈류감염 발생율 0% 1%↓ 월 분기 17.인공호흡기관련 폐렴 지표 1.1% 1%↓ 월 분기 질환 영역 18.항생제 적절 투여율 73% 90% 분기 분기 진료 영역 19. 입원환자 의학적 초기평가 24시간 이내 수행율 98.5% 99% 월 분기 20. 입원환자 간호 초기평가 24시간 이내 수행율 100% 100% 월 분기 21.입원환자 영양평가 수행률 90.8% 95% 월 분기 22.기간 내 협진 회신율 90.2% 92% 월 분기 23.심정지 후 골든타임내 심폐소생술시행율 100% 100% 분기 분기 24.심폐소생술 평가 실시율 100% 100% 분기 분기 25.진단검사 TAT 충족율 99.5% 99.5% 월 분기 26.영상판독 TAT 충족율 100% 100% 월 분기 27.영상검사 이상검사결과(CVR)보고율 100% 100% 월 분기 28.교차시험 대 수혈비 94.7% 95% 월 분기 29.폐렴환자 사망율 4.9% 5%↓ 분기 분기 30.복약상담 환자만족율 99% 90% 반기 반기 31.환자복약순응도(신규) 90% 90% 반기 반기 32.투약 5R실행율 99% 99% 월 분기 33.퇴원환자 퇴원기록 완결률 98.7% 95% 분기 분기 58.금기약어사용률(2분기선정) - 2.0 분기 분기 관리 영역 34.외래환자 신환율 15.9% 20% 월 분기 35.병상이용율 73.7% 82% 월 분기 36.적정인력 관리율 135.2% 95% 분기 분기 37.의료기관 인증평가 필수교육 이수율 120.6% 95% 분기 분기 38.주사침 자상 발생율 1.3%↓ 1.5%↓ 월 분기 39.방사선검사직원 피폭선량 0.163 5mSV↓ 분기 분기 40.고객만족도 80.3 85점↑ 반기 반기 41.환자 식사만족도 4.04 4점↑ 분기 분기 42.직원만족도 67 80점↑ 반기 반기 약제 급여 43.급성상기도 감염 항생제 처방률 47.95 40% 분기 분기 44.6품목 이상 처방비율(%) 22.91 22% 분기 분기 45.소화기관용약 처방율(%) 27.36 27% 분기 분기 46.투약일당 약품비(상대지수) 1.25 1.53 분기 분기 결핵 관리 영역 47.결핵전문인력 구성여부(신규) 100% 100% 분기 분기 48.채담실 구비여부(신규) 100% 100% 분기 분기 49.음압시설 구비여부(신규) 100% 100% 분기 분기 50.항산균 도말검사 실시율(신규) 96.7% 97% 분기 분기 51.항산균 배양검사 실시율(신규) 89.1% 90% 분기 분기 52.결핵 핵산증폭검사 실시율(신규) 60.1% 65% 분기 분기 53.초치료 표준처방 준수율(신규) 85.2% 87% 분기 분기 54.결핵교육 실시율(신규) 69.2% 85% 분기 분기 55.결핵환자 지속관리율(신규) 78% 78% 분기 분기 56.약제처방일수율(신규) 70.2% 75% 분기 분기 57.결핵환자신고율(신규) 81.9% 100% 분기 분기 ❍ 지표관리절차 지표신청서제출 → 지표선정 → 지표심의 ★ 우선순위에 근거한 지표선정(지정/연속) ★ 의료질관리위원회 ↓ 관리 지표보고 ← 지표관리 활동 ← 선정 지표보고 ★지표특성에 따른 보고 ★ 부서단위 & QI실 ★ 병원장 ↓ 모니터링(평가) → 위원회 심의 → 지표관리 결과보고 ★ 부서단위/QI실 ★ feedback ★ 지표관리 결과 ★ 병원장(분기별) 사업계획반영 ★모니터링과 지표관리에 따라 차후년도 사업계획에 반영 ❍ 핵심지표 선정 - 선정영역 : 8개 영역 환자안전, 진단검사, 영상검사, 수술마취, 이용도영역, 의무기록영역, 감염관리, 만족도영역을 기본으로 선정 - 선정기준 기준 및 정도 0점 1점 2점 3점 4점 5점 병원의 미션 및 병원의 사업계획에 관련이 있는가? 의료 질 향상 및 환자의 안전과 관련이 있는가? 환자와 직원에게 미치는 영향이 있는가? 발생빈도와 문제발생 가능성이 있는가? 다학제적 접근으로 개선활동이 용이한가? 국내외 평가에 영향이 있는가? - 선정방법 : 선정기준에 의거, 의료질관리위원의 서면심사를 통해 선정영역별 고득점순으로 전체 지표의 20% 선정 (총11개 핵심지표 선정) - 핵심지표선정 서면심사 실시 : ‘17.4.17~21(5일간) - 선정결과 기본선정영역/지표 지표명 관리부서 환자 안전 영역 환자확인지표 투약전 환자확인율 간호부(14병동) 구두처방후 24시간이내 의사처방율 간호부(34병동) 수술,침습적 시술지표 수술절개직전Time out시행율 간호부(수술실) 욕창관련지표 욕창고위함군 예방활동수행율 간호부(53병동) 낙상관련지표 낙상고위험군예방활동수행율 간호부(24병동) 손위생지표 손위생수행율 감염관리실 질환영역 항생제 적절 투여율 진료부,의무기록실 진료 영역 진단검사 진단검사TAT 충족율 진료부 (진단검사의학과) 영상검사 영상판독TAT 충족율 진료부 (영상검사의학과) 의무기록 퇴원환자 퇴원기록 완결율 진료부,의무기록실 관리 영역 만족도 고객만족도 QI실 이용도 외래환자신환율 원무과,의무기록실 ❍ 지표분석방법 - 분석도구 : Fish-bone, 런 차트, 관리도, 막대그래프, 원그래프, 기타 지표의의 특성에 맞는 분석도구를 선택, 사용 - 분석내용 󰋯 지표특성에 맞는 월별, 분기별, 반기별, 연도별 추이 󰋯 외부평가기관, 법률이 정한 기준과 비교, 필요시 우수사례 및 문헌 참고 - 포함내용 󰋯 지표명, 지표정의, 지표값, 분석주기, 지표관리결과, 활용방안 및 개선활동 ❍ 지표모니터링 구분 지표관리부서 QI실 모니터링 주기 - 월별 모니터링 분기별 모니터링 보고주기 - 분기별 보고 (부서⇒QI실) - 분기별 보고 (QI실⇒질향상 및 환자안전위원회) 내 용 - 지표의 측정, 모니터링 - 모니터링 결과에 따른 개선활동 - 부서 모니터링 결과 검토 및 자문 - 반기별 질지표모니터링 결과 보고 - 부서 지표관리담당자 교육훈련 지표검증을 위한 모니터링 ❍ 지표결과 공유 및 활용 - 확대간부회의 등 관리자 회의시 결과보고 - 의료질관리위원회시 결과 및 개선활동 보고 - 원내전직원 공유 : 이메일 또는 행정포탈 부서업무공지 게재 - 지표관리현황 직원대상교육 자료로 활용 - 부서 QI활동과 연계, 질지표 개선 추진 5. 표준진료지침 개발관련 - 진료부주관업무로 QI실은 행정지원 개발주제 주관 진행상황 고령 결핵환자 진료 프로토콜 개발 서해숙진료부장 회의1회 개최 서북병원형 조기대응 시스템 (RRS)개발 및 적용 송은향 신경과장 회의 1회 개최 6. 예산관련업무 ❍ 지출절차 : 이호조 권한없어 결재완료문서 원무과 지출담당에 송부 (단위 : 천원) 예산과목 예산액 지출액 잔액 서북병원고객중심의료서비스제공/사무관리비/병원품질관리 10,580 3,574 6,986 서북병원고객중심의료서비스제공/사무관리비/의료기관인증 60,000 - - 위와 같이 인계ㆍ인수합니다. 년 월 일 인계자 주무관 신차수 인수자 담당주사 이미점 입회자 QI실장 07/21 송은향

12724498

20210929191452

본청

간호부-8257

D0000030821511