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문서번호 약제부-1718 결재일자 2021. 3. 11. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 약제1팀장 약제부장 서북병원장 곽동희 소정우 정지애 03/11 박찬병 협 조 ★약제2팀장 이미경 2021년 조제오류 관리 계획 2021. 3. 서울특별시 서북병원 [약제부] 2021년 조제오류 관리 계획 조제 중 발생할 수 있는 오류에 대하여 자료 수집 및 분석을 시행하고 개선 활동을 함으로써 의약품을 안전하게 조제하고 약제서비스 질을 향상시키고자 함 1 추진 개요 ？？ 추진근거 ？ 의료법 제58조(의료기관 인증) ？ 3주기 급성기병원 인증 기준 4장(의약품 관리), 7장(질 향상 및 환자안전 활동) ？ 서울특별시 서북병원 규정집 2.3(환자보고체계운영) ？？ 추진배경 ？ 의약품 사용오류(medication error) 의료전문가, 환자나 소비자의 관리 하에 의약품 투여가 진행될 때 부적절한 약의 사용이나 환자 피해를 야기할 수 있는 모든 예방 가능한 사건(의약품 사용과오 예방을 위한 가이드 라인. 2008년. 보건복지부) 는 환자 치료에 직접적인 악영향을 미쳐 입원 증가·입원기간 연장·사망 등의 발생을 초래하고 의료진에 대한 환자의 신뢰도 저하 및 이차적인 치료비용 발생의 의료비 상승과 환자들의 삶의 질 저하를 초래함 3) 병원약사의 의약품 사용과오 미보고 요인 및 발생 원인에 대한 인식 분석. 2014년. 성균관대학교 박사학위논문. ？ 의약품 사용오류는 미국의 경우 병원 입원 환자의 2-14% 정도로 발생하고 전세계적으로 €45-218억의 비용이 발생됨 - 우리나라는 의약품 사용오류에 관하여 미국 등과 비교할 만한 통계 자료가 보고되지 않았으나 발생률에 있어 미국과 유사할 것으로 추정 ？ 의약품 사용오류의 발생은 유럽, 홍콩 등의 사례를 볼 때 조제단계 에서 보다 처방이나 투약단계에서 많이 발생함 병원약사의 의약품 사용과오 미보고 요인 및 발생 원인에 대한 인식 분석. 2014년. 성균관대학교 박사학위논문. - 의약품 사용오류 유형은 처방오류, 조제오류, 투약오류, 환자 복약 순응 오류로 분류 의약품 사용과오 예방을 위한 가이드라인. 2008년. 보건복지부. ？ 의약품 사용오류 발생 시 원인 분석과 시스템 개선 등 예방 대책이 마련되지 않으면 실수가 반복되어 환자 안전문제는 계속 발생됨 - 의약품 사용오류 원인이 개인 잘못으로 치부되어 비난당할 것을 두려워하거나 보고절차를 알지 못하는 등의 사유로 보고되지 않음 : 미국의 경우 60%만 실제적으로 보고 병원약사의 의약품 사용과오 미보고 요인 및 발생 원인에 대한 인식 분석. 2014년. 성균관대학교 박사학위논문. ？ 의약품 사용오류 관련 서북병원 현황 - 서북병원 QI실에서 환자안전보고체계 지침에 따라 투약오류 자료는 수집 및 보고되고 있음 연도별 2018년 2019년 2020년 투약오류 건수 - 조제오류 자료는 ‘18년 이후 전무함 연도별 2018년 2019년 2020년 조제오류 건수 ？？ 필요성 ？ 조제오류 발생 빈도는 높지 않으나 근접오류에 대한 예방관리 필요 - 조제오류는 조제 시 주의의무 소홀로 인하여 발생하는 의사 처방으로부터의 일탈로서 처방의 약 5% 정도로 추정 투약과오 및 방지 방안에 대한 연구. 2000년. 성균관대학교 석사학위논문. - 미국의 50개 지역 약국의 조제오류 발생률은 1.7%, 영국 병원약국의 예방된 조제오류 발생률은 0.11-0.27%으로 나타남 9) 병원약사의 의약품 사용과오 미보고 요인 및 발생 원인에 대한 인식 분석. 2014년. 성균관대학교 박사학위논문. - 국내 현황은 많지 않으나 건국대학교병원 분석 결과를 보면, 조제오류는 전체 처방건수의 2% 정도 발생하는 것으로 나타남 (2007년 4월 1~15일, 2주간 정규처방 분석) ※ 조제오류 발생정도는 조제시스템, 조사방법에 따라 다양 ？ 조제오류는 유사 약품·함량 및 제형 등의 혼동, 업무 과중, 난독 처방, 개인 부주의 등이 원인으로 나타남 투약과오 및 방지 방안에 대한 연구. 2000년. 성균관대학교 석사학위논문. 병원약사의 의약품 사용과오 미보고 요인 및 발생 원인에 대한 인식 분석. 2014년. 성균관대학교 박사학위논문. - 유효기간 경과 또는 저품도(低品度) 약품으로 조제, 유사한 상품명, 함량 및 제형 혼동, 부정확한 라벨링 등 - 많은 조제량으로 인한 피로, 문의전화 등으로 인한 조제 방해, 과도한 D/C처방 등 ？ 약국에서의 조제오류 발생현황을 파악하고 원인 분석과 개선활동을 통하여 조제오류 정보를 약사 간 공유하고 오류보고 인식개선을 유도하여 환자 안전 제고 2 추진 방안 ？？ 추진방향 ？？ 추진방안 ？ 조제오류 현황 파악 및 원인 분석 - 약제 질지표로써 조제오류 발생률 관리 □ 지 표 명 : 조제오류 발생률(%) □ 지표 정의 : 원내 조제제수 중 조제 오류 발생 건수 비율 조제오류 발생률 = 조제오류 건수 × 100 조제제수(=조제건수×처방일수) □ 목 표 값 : 조제오류 발생률 0.03% 이하 - 조제오류 발생 요인의 상관관계 분석 : 조제 장비 요인, 라벨링 모호 및 유사 약품 근접 배치 등 기능적 요인, 오류보고 시스템 요인, 병동별 반납처방 건수와 조제오류 발생 건수의 상관관계 등 ？ 질개선 및 조제자 교육 활동 - 조제장비(eqipment)·조제기능(function)·조제시스템(system) 개선, 정보공유 및 인식개선(보고) 3 추진 계획 ？？ 추진개요 ？ 기 간 : 2021.3.2. ~ 12.31. ？ 인 력 구 분 성 명 비 고 약제부 주담당 곽동희 조제오류 관리 계획수립 현황 및 개선사항 보고 지원 인력 이미경, 소정우, 소정은, 신현영, 윤여상, 이현선, 이현주, 최수영 세부사업 추진 협력 지원 내부 진료부, 간호부, 원무과 의약품 처방 및 투약 EMR을 통한 자료 산출 협조 ？ 추진내용 - 약국에서 발생하는 조제오류의 기록과 유형 분류 - 수집된 오류 정보와 다빈도 발생 사례에 대한 공유, 교육, 개선 - 발생된 조제오류의 원인과 개선 노력을 통한 결과 간 상관관계 분석 및 자료화 ？？ 세부추진사항 Ⅰ. 자료 수집 및 분류 ？ 자료 수집 - 조제오류 보고서(붙임1) 및 검수시 주의사항(붙임2)을 검수대에 비치하여 일 단위 작성 - 처방 접수자 또는 조제자가 검수 시 주의사항을 작성한 경우, 검수자가 검수 시 참고 - 조제오류 발생 시 검수자가 조제오류 보고서 작성 : 발생일자, 병동, 환자성명, 오류분류, 오류사항, 건수, 검수자 서명, 처리결과 등 ？ 원인 유형별 분류 구분 인적 원인 환경, 시스템적 원인 장비 - 장비 노후로 인한 기계적 결함 (예시, ATC 캐니스터 불량으로 조제 시 조제약이 아닌 약이 한 알씩 끼어 들어가거나 한 포에 조제 되어야 하는 약알 개수가 다르게 조제됨) 기능 - 조제자의 착오 - 조제자의 부주의 조제자가 인식하지 못함 함량 혼동, 유사 제형, 성분명 및 상품명 유사, 색·모양 유사 유사 의약품 근접 배치, 라벨링 미흡(크기, 색상 등) - 전산(EMR, ATC 프로그램) 입력 오류(약품 코드 등) 병동별 불출함 위치 혼동 보고체계 환자안전에 대한 인식 부족 오류보고에 대한 이해도 부족 약국 내 보고시스템 미비(기재서식 없음, 개선과정이 체계적이지 않음 등) 기타 - 약에 대한 전문지식 부족 - 인력부족으로 인한 업무피로도 누적 처방의의 처방 - 병동, 외래 문의전화 등 조제 집중 방해 - 업무환경(조제실 및 조제장비 위생, 동선 등) 처방오류, 처방 후 단시간 내 발생한 D/C 처방으로 인한 혼동(이미 조제 진행) Ⅱ. 오류 유형에 따른 개선활동 ？ 장비개선(eqipment) → 안전한 조제 환경 활동 정제자동포장기(ATC), 산제분포기, 냉장고, 조제기구, 자동온습도조절장치 등 - 노후장비 교체 : 8월 경 결핵병동약국 전자동 정제 분류 포장기 도입 및 2주간 시험 가동 예정 - 장비사용 교육 및 관리 강화 ？？ 장비 관리 방법에 대한 주기적 교육 실시로 관련 지식 숙지 ？？ 당일 조제자가 조제장비 안전 체크리스트를 일 1회 작성하여 정상 작동 여부 확인 ？ 기능개선(function) → 정확한 조제 활동 유사 의약품 구별 용이 ？？ 색지 등을 이용한 라벨링 등 모색 ？？ 동일성분 다양한 함량의 의약품의 경우 명확한 함량 표시로 혼동을 방지하고 처방과 일치하는 저함량 의약품 사용으로 조제의 정확도 제고 ？？ ATC 장비 내 캐니스터 위치 및 충진 약품에 대한 차별화된 표시로 충진 오류 개선 ？？ 고주의 의약품 주기적 업데이트 및 공유 활성화 등 정확한 전산 입력 ？？ 유사 약품코드 개선으로 혼동 방지 ？？ 동일 성분 상품명 변경 시 EMR 의약품정보 입력 및 ATC 프로그램 업데이트 내역 이중 감시 병동 불출 혼동 방지 ？？ 주사, 수액, 포제 병동별 불출 전 라벨수량 확인 ？？ 조제약 병동별 불출 시 이중검수 ？？ 병동별 불출함 위치 표시 명확화 ？ 시스템개선(system) → 자발적인 임의보고 임의보고제도는 보고자가 과오가 범해졌다는 인식이 있어야 보고하게 되며 자발적이고 처벌이 따르지 않는 시스템임(투약과오 및 방지 방안에 대한 연구. 2000년. 성균관대학교 석사학위논문) 활동 - 조제오류 보고체계 마련 < 보고체계도 > ？？ 조제오류 보고서 기록 ？？ 수집？분석된 오류 사례에 대하여 유형별 분석 시행 - 조제오류 정보 공유 활성화 ？？ 조제오류 정보, 다빈도 오류 사례 등 약사 간 정보 교류 및 월 1회 학습 활동 ？？ 다빈도 사례 재발 방지 및 유사 오류 예방을 위한 개선 사항 논의 Ⅲ. 역량강화 교육 및 환경 개선 ？ 약사 등 교육 강화 - 조제자의 인식개선 및 전문성 강화 교육 ？？ 조제오류에 대한 이해도 확립과 자발적인 오류보고 참여를 유도 하기 위한 월 1회 정기 학습 활동(스터디 활동) ？？ 병원약사회 보수교육 및 관련 서적 등을 활용한 역량교육 분기별 1회 시행 - 병동 및 처방의와 정보 공유를 통한 지원 모색 ？？ 다빈도 조제오류 사례, D/C 처방 관련 조제오류 사항과 개선결과를 해당 병동, 처방의, QI실에 분기별 1회 정보 공유 ？ 업무집중도 제고를 위한 환경 개선 - 조제업무 집중 시간 도입 및 콜 전담자 운영 : 처방집중 시간대 9시~ 11시, 14~17시에는 처방·조제 관련 전화는 당일 접수자가 전화 상담 (접수자 부재 시 차순으로 당일 예비자가 전담) - 조제실 오염관리 활동 강화 : 조제 기계·기구에 대한 주기적 관리(일 1회 관리, 월 단위 보고), 조제실 소독 등 환경 관리 - D/C 처방으로 인한 조제오류 개선 : 처방과 D/C 처방 간격이 짧은 경우 조제 유무 및 조제약의 병동 불출함 유무 확인 ？？ 추진일정 ？ 계획 수립 및 작성 : 2월~3월 ？ 자료 수집, 정보공유 및 교육활동 : 3월~12월 ？ 개선방안 수립·시행 : 4월~12월 ？ 질지표 모니터링 결과 보고 : 4, 7, 10월 < 2021년 추진일정 > 구 분 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 계획 수립 및 작성 자료 수집 및 분석 정보공유 및 교육활동 개선방안 수립·시행 질지표 모니터링 보고 4 행정 사항 ？？ 질지표 관리 ？ 3주기 급성기 병원 인증 질지표 관리 - 분기별 조제오류율 산출 및 개선사항 결과 보고 ？ 관련 부서의 조제오류 및 개선결과 분기별 공유 ？？ 기대효과 ？ 조제오류로 인한 환자 안전사고 예방 및 환자안전 강화 ？ 조제오류 보고체계 확립을 통한 조제 업무 안정성 확보 및 약제서비스 질 향상 ？ 자발적인 오류보고를 유도함으로써 공공 병원에서의 임의보고11) 제도 도입과 수행 붙임 1. 2021년 약제부 조제오류 보고서(서식) 1부 2. 검수 시 주의사항(서식) 1부. 끝. 붙 임 1 2021년도 약제부 조제오류 보고서 오류분류명 : ATC, 산제분포기, STS, 카세트, 약품모양, 약품제형, 약품수량, 약품함량, 타병동으로불출, DC약불출, 미불출, 기타 1) 기계결함 : ATC, 산제분포기 3) 기계조작오류 : STS, 캐니스터 2) 행동오류 : 타병동으로불출, DC약불출, 미불출 4) 약품오류 : 모양, 제형, 수량, 함량 발생일자 병동 환자성명 오류분류 오류 발생사항 건수 검수자 서명 처리결과 붙 임 2 검수 시 주의사항 일자 약품명 주의사항 비고

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본청

약제부-1718

D0000042105064