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문서번호 건강증진과-4424 결재일자 2022. 3. 15. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 실무사무관 어르신건강증진팀장 건강증진과장 서희경 김정옥 03/15 함형희 2022년 재가암환자관리사업 계획 2022. 03. 2022년 재가암환자관리사업 계획 재가암 환자를 대상으로 방문건강관리 서비스 및 지역사회 연계를 통한 프로그램 제공 등으로 재가 암환자의 심신의 안정과 삶의 질을 향상시키고 가족 구성원의 환자보호 및 간호 등 부담을 경감시키고자 함. Ⅰ 추진근거 ？？ 암관리법 제 12조(재가암환자 관리사업) ？？ 암관리법 시행규칙 제5조(재가암환자관리사업의 내용) ？？ 지역보건법 제11조(보건소의 기능 및 업무) ？？ 2022년 지역사회 통합건강증진사업 안내(방문건강관리) Ⅱ 추진배경 ？？ 암발생률 및 암사망률 증가에 따른 암환자 지속관리의 중요성 증가 ○ 최근 환경변화와 인구의 급속한 노령화 등으로 암 발생 증가 ○ 1983년부터 매해 우리나라 사망원인 1위로 악성신생물(암)이 차지함 ？？ 우리나라 암 5년 상대생존율 증가에 따른 재가암환자 증가 ○ 암환자 5년 생존율은 ‘15~‘19년 70.7%로, ‘01~‘05년 54.1%대비 암생존율 16.6% 증가(국가암정보센터, 통계로 보는 암, 암생존율) ？？ 재가 암환자 증가 및 건강에 대한 서비스 요구도가 높아지면서 지역사회 방문건강관리 서비스 필요성 대두 ○ 장기적 암치료 및 질환관리에 소요되는 경제적 부담과 정신적 소모를 최소화하기 위해 건강관리 필요성 증가 Ⅲ 현황 ？？ 암 발생률 ○ 암 발생자수, 조발생률 등 암 발생 현황은 해마다 증가하는 추세이며, 연령군별 발생률에서는 65세 이상 암발생률은 10만명당 1576.6명에 달하여 고령층에서 암발생이 급격하게 증가하는 특성을 보임 (단위: 명, 명/10만명) 구 분 2015년 2016년 2017년 2018년 2019년 발생자수 218,204 232,621 236,190 245,874 254,718 조발생률 428.3 455.1 461.0 479.3 496.2 연령 표준화 발생률 280.4 291.2 287.7 292.4 295.8 [자료원: 국가암정보센터(2021.12.)] ▷ 모든 암의 연령군별 발생률 (2019년) (조발생률,단위: 명/10만명) 구 분 0-14세 15-34세 35-64세 65세 이상 전체 14.2 74.8 502.2 1,576.6 남자 15.4 46.0 450.9 2,265.2 여자 12.9 106.4 554.4 1,058.2 [자료원 : 국가암정보센터(2021.12.)] ▷ 주요 암 발생 현황 (2019년) (단위: 명, %, 명/10만명) 순위 암 종(2018년 순위) 발생자수 성별 10대 암 조발생률 계 모든 암 254,718 1 갑상선(2) 30,676 2 폐(3) 29,960 3 위(1) 29,493 4 대장 29,030 5 유방 24,933 6 전립선(7) 16,803 7 간(6) 15,605 8 췌장 8,099 9 담낭 및 기타담도 7,383 10 신장 6,026 [자료원 : 국가암정보센터(2021.12.)] ？？ 암 유병률 ○모든 암 유병자 수 및 조유병률 (2019년) - 암발생 통계를 산출하기 시작한 1999년부터 2019년까지 암유병자는 총 2,147,503명(남 943,518명, 여 1,203,985명)임. - 이는 2019년 우리나라 국민(51,337,432명) 25명당 1명(전체인구대비 4.2%, 남자 27명당 1명(3.7%), 여자 21명당 1명(4.7%))이 암 치료를 받고 있거나 암 치료 후 생존하고 있는 것을 의미함 - 특히, 65세 이상 노인에서는 8명당 1명이 암유병자였으며, 남자는 6명당 1명, 여자는 10명당 1명이 암유병자였음. ※ 65세 이상 암유병자는 996,051명으로, 65세 이상 전체 인구(7,718,618명)의 12.9%에 해당(남자 16.4%, 여자 10.3%) (단위: 명,%, 명/10만명) 구분 성 유병자수 전체인구 중 암유병자분율 조유병률 연령표준화 유병률 모든 암 계 2,147,503 4.2 4,183.1 2,445.6 남자 943,518 3.7 3,684.3 2,157.5 여자 1,203,985 4.7 4,679.7 2,821.8 갑상선암 제외한 모든 암 계 1,685,352 3.3 3,282.9 1,807.8 남자 858,953 3.4 3,354.1 1,913.6 여자 826,399 3.2 3,212.0 1,190.0 암유병자 수: 암 치료를 받는 암환자 및 암 완치 후 생존하고 있는 사람을 포함한 수치. 199.1.1.~2019.12.31.까지 21년 동안 암 진단받은 사람 중 2020.1.1. 생존해 있는 사람 대상으로 산출 조유병률: 해당관찰기간 동안 특정 인구집단의 유병자수를 전체인구로 나눈 값으로, 인구 100,000명당 암 유병자의 비율 연령표준화유병률: 연령구조가 다른 지역별 또는 기간별 암유병률을 비교하기 위해 각 연령군에 해당하는 표준인구 (2000년 주민등록 연앙인구)의 비율을 가중치로 부여해 산출한 가중평균유병률 ○ 연령군별 암유병 현황 (2019년) - 유병자수는 35~64세 연령군에서 높으나 암유병 분율은 65세 이상 노인에서 높아 암유병 인구가 상대적으로 많음을 알 수 있음. (단위: 명,%, 명/10만명) 구분 성 0-14세 15-34세 35-64세 65세 이상 유병자수 계 7,137 58,856 1,085,459 996,051 남자 3,958 21,909 373,40 544,191 여자 3,179 36,947 711,999 451,860 전체인구 중 암유병자 분율 계 0.11 0.46 4.45 12.90 남자 0.12 0.33 3.03 16.42 여자 0.10 0.61 5.88 10.26 조유병률 계 109.1 464.9 4,445.6 12,904.5 남자 117.7 331.1 3,032.8 16,417.2 여자 100.0 611.3 5,883.2 10,260.5 ？？ 암 생존율 ○‘제1기 암정복 10개년 계획’ 시행 이전인 1993~1995년과 비교했을 때 대부분의 암종에서 5년 생존율이 증가함. 생존율의 증가는 암유병자의 증가를 의미하며, 재가암환자의 자가 간호 능력향상 및 일상생활 복귀를 위한 다양한 지원이 요구됨. ▷ 모든 암 5년 상대생존율 추이 (2019년) (단위 : %, %p) 구분 발생기간 증감 93년~95년 96년~00년 01년~05년 06년~10년 15년~19년 전체 42.9 45.2 54.1 65.5 70.7 27.8 남 33.2 36.3 45.6 56.9 64.5 31.3 여 55.2 56.4 64.3 74.4 77.3 22.1 [자료원 : 국가암정보센터(2021.12.)] ▷ 주요 암종 5년 상대생존율 추이 (2019년) [자료원 : 국가암정보센터(2021.12.)] Ⅳ 2021년 추진실적 ？？ 서울시 재가암환자 등록관리 현황 ○ [자료원 : 2021.12.PHIS] 가정에서 치료중이거나 요양 중인 암환자를 관리하는 사업의 특성 상 재가암 환자 수 통계자료는 부재 ？？ 서울시 재가암환자 프로그램 운영 및 연계 실적 ○ 코로나19 확산으로 인해 사회적 거리두기 조치가 지속됨에 따라 프로그램, 자조모임 운영 축소 및 취소, 대면방문 감소로 이어져 실적이 감소추세이나, 확산 추이에 따른 탄력적 운영을 통한 지역자원 및 유관기관 활용, 자원봉사자 연계 등 대상자 맞춤형 건강관리서비스를 제공하였음 [자료원 : 자치구 제출자료] Ⅴ 사업추진방향 Ⅵ 사업개요 ？？ 사업기간: 2022. 1. 1. ~ 12. 31. ？？ 사업대상: 모든 재가암환자 (취약계층 암환자 및 말기암환자 우선지원) ※ 장기요양 등급 판정 결과 1~5등급자는 서비스 제공 대상에서 제외 ？？ 사업목표 ？？ 추진방법 ○ 방문건강관리사업 대상에 재가암환자 포함하여 통합 운영 ○ 추진인력: 자치구 사업담당 및 방문간호사 ？？ 사업내용 ○ 재가암환자 발굴 및 등록관리 ○ 재가암환자 방문건강관리 서비스 제공 ○ 지역사회 자원 연계 서비스 ○ 재가암환자 프로그램 및 자조모임 운영 ※ 자치구별 자체 계획에 따라 운영되어 세부사업내용 상이할 수 있음 Ⅶ 세부내용 재가암환자 발굴 및 건강스크리닝 ？？ 신규 대상자 발굴 ○ 암환자 또는 가족의 신청으로 발굴 ○ 암환자 의료비지원사업을 통한 대상자 등록 ○ 의료기관 또는 지역사회 기관(동주민센터, 사회복지기관 등) 의뢰 대상자 중 재가암환자 발굴 ？？ 개인별 건강상태 스크리닝 ○ 신체사정: 활력징후. 피부, 복부, 근골격계 등 ○ 건강행태: 금연, 절주, 신체활동, 영양 등 건강생활 실천을 통한 질환 사전 예방 ○ 만성질환 이환조사: 만성질환 관리 합병증 예방, 복용약물에 대한 점검 및 상담 ○ 우울？자살관련 검사, 치매선별검사 등 ○ 재가암환자 건강기초조사표 등 2. 재가암환자 등록관리 및 건강서비스 제공 ？？ 대상자 등록 시 대상자의 초기 평가 및 방문요구도 조사에 근거한 군 분류 및 건강관리 계획수립 ○ 대상자 군 분류 기준 군분류 기 준 관리횟수 집중관리군 건강위험요인 및 건강문제가 있고 증상조절이 안되는 경우 ▷ 암 등록자로 흡연, 고위험음주, 비만, 신체활동 미 실천 중 2개 이상의 건강행태 개선이 필요한 경우 ▷ 암 치료 종료 후 5년이 경과되지 아니한 경우 3개월 이내, 8회 이상 정기관리군 건강위험 요인 및 건강문제가 있고 증상이 있으나 조절 되는 경우 ▷ 암 등록자로 흡연, 고위험음주, 비만, 신체활동 미 실천 중 1개의 건강행태 개선이 필요한 경우 ▷ 암 치료 종료 후 5년이 경과되지 아니한 경우 3개월마다 1회 이상 자기역량 지원군 건강위험요인 및 건강문제가 있으나 증상이 없는 경우 ▷ 암 완치자 ▷ 흡연, 고위험음주, 비만, 신체활동 미실천 중 1개 이상의 건강행태 개선이 필요한 경우 6개월마다 1회 이상 ？？ 대상자별 건강관리서비스 제공 ○ 환자상태별 서비스 내용 환자구분 서비스 내용 관리내용 기타(정보제공 등) 말기암 (의료기관에서 말기 암 진단 받은자) ▷ 호스피스 상담 및 전문기관 연계 ▷ 통증관리, 투약지도 ▷ 체위 및 안위간호 : 구강, 안전간호, 운동지도 ▷ 자원봉사자 연계(말벗, 병원동행 등) ▷ 심리적？영적지지(종교단체 연계) ▷ 필요시 영양죽, 영양제 제공 - 가족관리 포함 - 건강관리 교육자료 제공 ▷ 암의료비 지원, 후원기관 등 정보제공 ▷ 암환자 호스피스 의료기관 등 안내 ▷ 완화의료 프로그램 안내문 제공 치료중 (치료중단 포함) ▷ 정기적 병원관리 지도 ▷ 통증관리, 투약지도 ▷ 정신건강복지센터 연계 ▷ 자원봉사자 연계(말벗, 병원동행 등) ▷ 심리적？영적지지(종교단체 연계) ▷ 필요시 영양죽, 영양제 제공 ▷ 완화의료 프로그램 연계 완치 (치료종료후 5년 경과) ▷ 건강행태 개선, 위험요인 조절 ▷ 정기적 병원관리 지도 ▷ 영양상담 및 운동관리 ▷ 건강관리 교육자료 및 안내문 제공 ※ 코로나19등 감염병 확산, 재난 등 상황시 유선을 통한 대상자 건강상태 파악 및 그에 따른 건강정보 제공 ？？ 재가암환자 자조모임 및 프로그램 운영 ※ 자치구 자체계획에 따라 운영되며 운영여부, 세부내용 자치구별로 상이함 ○ 재가암환자 및 가족 자조모임 - 목적: 환자와 돌봄제공자의 삶의 질 향상을 위해 정보 공유 및 의견 수렴, 호스피스에 대한 인식 개선 - 대상: 재가암환자 및 돌봄 제공자 - 내용: 암투병 극복사례 및 경험 나누기, 암 투병중 건강관리방법·식단관리 교육 및 실습, 호스피스 간호 및 완화의료 프로그램 등 안내 등 ○ 재가암환자 건강증진(힐링) 프로그램 운영 - 목적: 재가암환자 및 가족의 투병스트레스를 해소하고 사회 활동기회를 제공하여 삶의 질 향상 및 건강한 지역사회 복귀 도모 - 대상: 재가암환자 및 돌봄 제공자 - 내용: 스트레스 이완 힐링 프로그램(원예치료, 숲체험, 힐링걷기 등) 영양관리, 이완요법 및 수면위생교육 등 전문강사 초빙 강좌 등 ？？ 군별 건강관리서비스 제공 후 재평가 등을 통해 추구 관리 시행 ○ 대상자 재평가 결과에 따라 서비스 군 지속 또는 재배치 ○ 재평가 결과 건강위험요인 및 건강문제가 해소되었거나 미방문 기간이 총2년을 초과한 경우, 전출 또는 사망한 경우 퇴록처리 - 퇴록 기준: 사망, 전출, 장기 입원 및 시설 입소, 노인장기요양보험 대상자로 이관, 건강상태 호전, 거부 등 3. 지역사회 자원 연계서비스 구 분 항 목 세부내용 보건소 내 연계 건강증진프로그램 금연프로그램, 운동, 영양 상담 만성질환프로그램 고혈압, 당뇨교실 등 재활서비스 연계 방문운동지도, 물리치료실 등 구강관리 프로그램 구강검진 연계 의료비 지원 암환자 의료비지원, 가정간호 의료비 지원 정신건강복지센터 우울 등 심리 지원 등 웰다잉문화조성사업 완화의료 교육프로그램 및 사전연명의료의향서 등 정보 제공 보건소 외 연계 호스피스 기관 연계 호스피스 병동 입원관리 의뢰, 암환자 증상관리를 위한 완화의료, 병원진료 및 관리 연게, 물품 지원 등 자원봉사자 가사보조, 개인위생, 산책 등 복지서비스 요양, 가사 및 간병서비스 연계 ,이동보조, 말벗, 도시락, 목욕서비스 등 ※ 자치구 자체계획에 따라 운영되며 운영여부, 세부내용 자치구별로 상이함 Ⅷ 소요예산 ？？ ○ 세부내역 (단위: 천원) Ⅸ 행정사항 ？？ (서울시) 재가암환자관리사업 계획수립, 사업 모니터링 및 평가, 결과 환류 ？？ (자치구) 자체 계획수립 및 시행, 분기별 실적보고 ○ 실적보고: 매분기 시작월 5일까지 제출(자치구 → 서울시 제출) ○ 제출양식(붙임2): ‘신규등록 발굴 및 신청경로’ 추가 붙임 1. 재가암환자관리 실적 보고(서식) 1부. 2. 서울시 호스피스 완화의료 전문기관 현황 1부. 끝.

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20220316053007

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건강증진과-4424

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