투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시은평병원 수신 은평구청장(보건지소장) (경유) 제목 입원연장심사청구서 제출 1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다. 2. 우리병원 입원환자 중 입원연장심사청구서를 제출한 아래 환자에 대하여 정신건강복지법 제43조제5항에 의거 심사를 의뢰하오니 관련법에 따라 조치하여 주시기 바랍니다. 가. 환자인적사항 환자명 생년월일 주소 입원일 입원형태 의료보장 붙임 1. 입원연장심사청구서 1부(별도송부) 2. 보호의무자 입원등 연장동의서 1부(별도송부) 3. 진단결과서 1부(별도송부) 4. 치료를 위한 입원등 통지서 1부(별도송부) 끝. 서울특별시은평병원장 주무관 이경상 서무팀장 권미경 원무과장 03/08 신욱재 협조자 시행 원무과-3049 ( ) 접수 ( ) 우 03476 서울특별시 은평구 백련산로 90 / http://ephosp.seoul.go.kr 전화 02-300-8058 /전송 02-300-8098 / epdlal@seoul.go.kr / 부분공개(6)
14784621
20210925191913
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