다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호부-9403 결재일자 2017.8.22. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 담당주사 QI실장 서북병원장 송경옥 송은향 08/22 박찬병 협 조 간호부장 박영숙A 진료부장 서해숙 약제부장 정덕숙 원무과장 정태명 2주기 의료기관 인증조사관련 외부 모의조사 컨설팅 계획(안) 2017. 8 서울특별시 서북병원 (QI실) 지속 가능성 ● 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? 예) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경의 보전 등 □ ■ 2주기 의료기관 인증조사관련 외부 모의조사 컨설팅 계획(안) 2주기 의료기관 인증조사관련하여 최종 인증준비를 확인하고 미비사항 및 취약점을 파악하고 개선하기 위한 외부 모의 조사 컨설팅을 실시하고자 함 Ⅰ 추 진 개 요 (모의조사 컨설팅 정의) 의료기관이 인증조사 시행전 인증조사와 유사한 방식의 모의조사(Mock Survey)를 제공하여 점검하는 건설팅 프로그램 □ 근 거 : 의료법 제58조(의료기관 인증) □ 조사기간 : ‘17.9. 5(화)~8(금) □ 조사기관 : 의료기관평가인증원 □ 인력구성 : 4명 □ 조사장소 및 대상 ○ 병원의 모든 장소 및 직원, 무기계약직, 기간제근로자, 간병인, 환자, 환자보호자 등 인증조사에 관련된 대상자 □ 세부내용 ○ 전체적인 틀은 실제 현장조사와 동일 ○ 인증기준 관련 규정 검토 ○ 의료기관 시설 및 환경에 대한 현장 점검 ○ 모의조사 후 기준별 취약점, 미비점에 대한 실행계획 제시 ○ 책임자, 담당부서, 우선순위 확인 Ⅱ 일정별 세부내역 □ 모의조사 컨설팅 계획 - 급성기 병원 4인4일(안) 1일차 컨설턴트 1 컨설턴트 2 컨설턴트 3 컨설턴트 4 08:00 ~ 08:30 컨설팅 준비 08:30 ~ 08:40 주요 보직자 및 컨설턴트 소개 08:40 ~ 09:20 병원현황 및 컨설팅 일정 소개 09:20 ~ 12:00 규정 및 문서 검토 12:00 ~ 13:00 점심식사(병원관계자와 함께) 13:00 ~ 17:00 환자추적조사 환자추적조사 감염관리 시스템추적조사 시설 및 환경안전 시스템추적조사 2일차 컨설턴트 1 컨설턴트 2 컨설턴트 3 컨설턴트 4 08:00 ~ 08:30 컨설팅 준비 08:30 ~ 09:00 일일보고 및 컨설팅 일정 소개 09:00 ~ 10:00 규정 및 문서검토 10:00 ~ 12:00 환자추적조사 지속적 질향상 시스템 추적조사 감염관리 시스템추적조사 시설 및 환경안전 시스템추적조사 12:00 ~ 13:00 점심식사(병원관계자와 함께) 13:00 ~ 17:00 의약품관리 시스템추적조사 지속적 질향상 시스템 추적조사 환자추적조사 환자추적조사 3일차 컨설턴트 1 컨설턴트 2 컨설턴트 3 컨설턴트 4 08:00 ~ 08:30 컨설팅 준비 08:30 ~ 09:00 일일보고 및 컨설팅 일정 소개 09:00 ~ 10:30 규정 및 문서검토 10:30 ~ 12:00 의료정보/의무기록관리 시스템추적조사 환자추적조사 환자추적조사 인적자원관리 시스템추적조사 12:00 ~ 13:00 점심식사(병원관계자와 함께) 13:00 ~ 15:00 환자추적조사 의료정보/의무기록관리 시스템추적조사 인적자원관리 시스템추적조사 환자추적조사 15:00 ~ 17:00 경영진 인터뷰 서류 검토 환자추적조사 환자추적조사 환자추적조사 4일차 컨설턴트 1 컨설턴트 2 컨설턴트 3 컨설턴트 4 08:00 ~ 08:30 컨설팅 준비 08:30 ~ 10:00 퇴원환자의무기록 완결도 조사 예시 환자추적조사 10:00 ~ 11:00 환자추적조사 11:00 ~ 12:00 경영진 인터뷰 12:00 ~ 13:00 점심식사(병원관계자와 함께) 13:00 ~ 15:30 컨설팅 결과 종합 및 실행계획(Action Planning) 수립 15:30 ~ 16:00 총평 준비 16:00 ~ 17:00 실행계획(Action Planning)제공 및 총평(병원 전직원 참여) Ⅲ 준비사항 □ 규정집 ○ 컨설턴트 인원수와 동일하게 준비 □ 병원현황 발표 자료 ○ 프리젠테이션 : 인증준비 계획, 병원현황 등 ○ 프리젠테이션 시간 : 10~15분 ？ 병원의 역사, 지리적 위치 ？ 의료기관 전체의 대지, 건평, 병상수, 직원수 등 병원의 전체에 대한 소개 ？ 미션, 비젼 ？ 경영진에 대한 조직도, 진료부서 및 행정부서의 조직도 ？ 특성화 센터 ？ 병원 경영진(리더그룹) 소개 ？ 병원 시설 및 인력 현황(대지, 건평, 병상수, 직원수 등) 소개 ？ 병원 직원의 직종별 인원수, 의료진 구성에 따른 인원수 ？ 병상수(전체 및 중환자실, 신생아실 등 특수부서 병상수) ？ 외래 및 입원환자수, 응급 및 중환자수, 평균재원일수, 병상가동율 등 ？ 질 향상 및 환자안전 운영 현황 및 활동 사례 소개 ※ 의료기관조직도 현황, 주요진료실적, 질향상활동사례 등은 인쇄물로 준비 구 분 준 비 사 항 참석자 ？ 시스템 관련 업무 전담 부서 책임자, 담당자, 관련 위원회 위원장 및 주요 위원, 기타 회의실 ？ 해당 업무 관련자와 컨설턴트가 참석 가능한 장소 준비 서류 ？ 규정, 계획, 위원회 규정, 실행 관련 근거 서류 등 ？ 퇴원환자 명부9컨설팅 시행 전 6개월 동안의 의무기록) - 과별, 퇴원일별(최근 퇴원일부터), 등록번호, 환자명, 입원일, 재원일수, 진단명, 수술일, 수술명(가능하면 시술명 포함) ？ 당일 재원중인 환자명부(컨설팅 기간 동안 매일 준비) - 병동, 진료과, 주치의, 등록번호, 환자명, 진단명, 수술명 (예정수술명), 입원일, 입원경로, 재원일수, 수술일(수술예정일), 퇴원 예정일 ？ 당일 수술/시술 예정 명부(컨설팅 기간 동안 매일 준비) ？ 모든 의무기록 양식 샘플 진행 방법 ？ 자료 검토 후 면담 □ 시스템 추적조사 □ 개별환자 추적조사 구 분 준 비 사 항 기본자료 ？ 현재 입원환자 명단, 퇴원예정 환자 명단 및 진단명 자료 ？ 컨설팅 신청 시 제출한 다빈도 질환명, 다빈도 수술명 리스트 ？ 임상 진료 과목 리스트 진료과목, 진료형태 (응급실, 수술실, 중환자실 등) 예시) 응급실을 통한 입원 환자 명단 및 진단명 ？ 최근 1개월 내 중환자실 환자 명단 및 진단명 ？ 최근 1개월 내 수술환자 명단 및 진단명 ？ 최근 1개월 내 혈관중재 환자 명단 및 진단명 ？ 최근 1개월 내 조직 병리검사 환자 명단 및 진단명 □ 컨설팅 내용 기록 요원 배치 ○ 컨설턴트별 최소 1인 배치 - 역 할 : 컨설팅 진행 시 Q&A 기록 ⇒ 기록내용은 익일 컨설팅 개시 전에 컨설턴트에게 제출 ○ 컨설턴트 사무실 - 병원관계자들과 독립된 공간 - 컨설턴트용 개별 책상과 컴퓨터, 공용 프린터 준비 구 분 버 전 운영체계 Window7, Window 8, Window 8.1, Window 10 브라우져 익스플로어 9.0~11.0(익스플로어 11.0 표준 권고) 구글 크롬(Google Chrome)가능 화면해상도 1280 1024 이상 권고(해상도 낮은 경우 화면 스크롤 발생) - 원활한 컨설팅 진행을 위한 PC 지원환경 준비 Ⅳ 결 과 공 유 □ 컨설팅 결과 보고서 제공 ○ 컨설팅 마지막 날 총평 및 필수항목에 대한 실행계획을 작성하여 병원에 전달, 컨설팅 종료일로부터 2주 이내 최종 결과 보고서 및 CD를 제작하여 우편 배송 ○ 컨설턴트 평가서 및 의료기관 종합의견서 회신 - 컨설팅 종료 후 1주일 이내에 인증평가시스템에 접속하여 컨설턴트 평가서 및 의료기관 종합의견서 작성 및 제출 Ⅴ 예 산 및 향 후 일 정 □ ○ ○ 예산과목 - 연구활성화 및 시설환경개선으로 진료서비스 증진, 서북병원 운영, 서북병원 고객중심의료서비스 제공, 사무관리비, 의료기관 인증 □ 향후 일정 ○ 의료기관 평가인증원 인증조사 : ‘17.11.28(화)~12.1(금) 붙 임 : 1. 모의조사 컨설팅 안내 1부 2. 모의조사 컨설팅 도상계획(안) 1부 3. 관련 공문 1부 끝.

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간호부-9403

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