[서식2]                                                   (지방보조사업자)

20  년도  (  월) 지방보조금 교부 신청서

사 업 명
사 업 기 간
신 청 자 명				대 표 자		단체의 경우 기재
주 소				전화번호
지방 보조금 교 부 신 청 (단위: 천원)	총사업비	지방보조금					자부담액	보조금 보조율 (%)
		지 원 결정액	기 교부액		금 회 신청액
지 방 보 조 사 업 목 적
지 방 보 조 사 업 의 내 용
00법 제00조 제0항(지방보조금 지급의 근거가 되는 개별 법령 및 조례 기재) 및 서울특별시 강북구 지방보조금 관리 조례 제15조의 규정에 따라 위와 같이 지방보조금 교부를 신청합니다. 20 년 월 일 지방보조사업자 기관 ․ 단체명 (직인) 강북구청장 귀하
< 첨부서류 > 1. 사업실행계획서 1부 2. 세부사업별 신청내역(매회 교부 청구 시 첨부 - 사업실행계획서의 “5. 세부추진 일정”과 연계되도록 청구기간의 예산 집행계획 반영 3. 지방보조사업자 관리카드 1부 4. 청렴이행서약서 1부 5. 지방보조금 전용통장(계좌 예금주 및 자부담 예치 확인용) 및 결제 전용카드 사본 각 1부 ※ 자부담액은 지방보조금 공모 시 자부담 비율 준수

[서식2-1]                                                 (지방보조사업자)

사 업 실 행 계 획 서

1. 지방보조사업자의 주요사업 개요

○

○

2. 지방보조사업자 일반현황

○ 자산 및 부채: 자산     백만원, 부채     백만원

○ 인력현황

- 대표자:

- 회원수:        명

- 사무국:        명(국장:     , 직원:     )

○ 최근 3년간 보조금 지원 실적

-

-

3. 지방보조사업 수행계획

○ 사 업 명:

○ 사업기간:

○ 사업지역:

○ 사업규모: 사업대상 및 인원

○ 사업내용:

-

4. 총사업비

(단위: 천원)

총사업비	%	지방보조금	%	자부담	%	비 고
	100

5. 지방보조사업 세부추진 일정

사 업 명	사업내용	추진시기(기간)	사 업 비	비 고

6. 예산 집행계획                                       (단위: 천원)

세부사업명	예산항목 (비목)	세부항목 (세목)	소요예산			산출기초
			소 계	지방보조금	자부담
총 계			2,200	1,600	600
단위사업1	소 계		2,200	1,600	600
	사 업 진행비	물품 구입비	1,600	1,600		강의재료비 구입 - 800,000원 × 2박스 = 1,600,000원
		홍보비	320		320	홍보리플릿 제작 - 40원 × 8,000부 = 320,000원
	인건비	강사비	280		280	강사비(1급, 2시간) - 180,000원 + 100,000원(초과 1시간) =280,000원
단위사업2	소 계

<작성요령(예시)〉

① 예산항목: 인건비, 사업진행비로 구분하고, 그 안에서 다시 강사비, 임차비, 인쇄비,
식비, 물품 구입비 등 세부항목으로 구분

② 금    액: 천원 단위로 작성

③ 산출기초: 구체적인 산출근거 기재  (예시) 단가(원)×수량(명, 부, 회 등) = ○○○천원

④ 유의사항

- 기부금, 시상금, 시상품, 경조사비 등 현금성 지출 경비 등 예산 편성 불가

- 예비비, 잡비 등 사용목적이 불분명한 예산 편성 불가

- 자부담은 실제 집행할 수 있는 금액이어야 함(보조금 집행기준과 동일하게 집행)

- 사업보조의 경우 단체 상근직원의 인건비, 사무실 임차료 및 공과금 등 운영비 명목의 지출경비 편성불가

7. 지방보조사업의 수행함에 따라 발생할 수익금

(단위: 천원)

내 용	수익금	사용계획	비 고
총 계
공연 수익금		- 장애인 취업 확대를 위한 000프로그램 개설(후원)
공연 수익금		- 관내 복지시설 기부, 관내 장애인 후원, 사회복지공동모금회 기부 등

8. 기대효과

○ 참여인원:    명

○ 사회적 기여도:

[서식2-2]                                                 (지방보조사업자)

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단 체 명	대 표 자	사업자등록번호	소재지(도로명 주소)	연 락 처

□ 신청 지방보조사업

(단위: 백만원)

보조사업명	총사업비					사업기간
	계	국비	시비	구비	자부담

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

(단위: 백만원)

연도별	보조금 교부기관 ․ 단체명	보조사업명	보조금 교부액	정 산 반환액	보조금 취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

20  .  .  .

지방보조사업자 기관 ․ 단체명               대표           (서명)

※ 회계연도 처음 지방보조금 교부 신청서와 같이 제출

[서식2-3]                                                 (지방보조사업자)

○○○○ 보조사업 청렴이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 강북구로부터 교부 받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 강북구에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부 받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 강북구의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계 법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 보조사업의 내용 또는 보조사업에 드는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단‧폐지한 보조사업자에 대해 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 수행 관련 자료를 보관하지 않거나, 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

20○○.   .   .

○○○단체     대표                  (서명)

○○○단체  지방보조금  책임관리자  직책       성명          (서명)

○○○단체  지방보조금  실무책임자  직책       성명          (서명)

[서식3]                                                   (지방보조사업자)

◈ 본 서식을 표준안으로 하되, 사업성격에 따라 필요한 사항을 추가 또는 삭제하여 사용하기 바람

◈ 증빙서류 제출은 원칙적으로 원본이며 부득이한 경우, 복사본을 제출할 경우 반드시 원본대조필 날인

◈ 자부담이 있을 경우, 보조금과 자부담금은 집행내역이 구분되도록 작성

담 당 자	직 위
	성 명
연 락 처	사무실
	F A X
	E-Mail
주 소

지방보조사업 실적보고 및 정산서

▢ 사 업 명:

▢ 사업기간:

▢ 보조금 결정일자:

▢ 사업비 집행내역                                      (단위: 원)

구 분	예 산 액		집 행 액		집행잔액	이자발생액	비 고
	금 액	비율(%)	금 액	비율(%)
계
지방보조금
자 부 담

위와 같이 집행하고 실적 및 정산서를 제출합니다.

년   월   일

지방보조사업자 기관 ․ 단체명                 대표           (직인)

강북구청장 귀하

붙임 1. 사업 실적보고서[서식3-1]
2. 사업 정산보고서[서식3-2]

3. 중요재산 관리대장[서식3-3]
4. 보조금 전용통장 사본(2019. 12. 31. 기준 잔액증명서, 거래내역 포함) 1부.
5. 증빙자료

- 지출결의서, 영수증(체크카드 전표, 세금계산서 등) 각 1부.

- 행사유인물 · 사진 등 기타 각종 증빙자료 1부.

[서식3-1]                                                 (지방보조사업자)

20  년도 ( /4분기) 사업 실적보고서

1. 사업개요

단 체 명
사 업 명
사업기간	~
총사업비	천원 (실집행액 천원)	지방보조금	천원 ( %) (실집행액 천원 (%))
		자 부 담	천원 ( %) (실집행액 천원 (%))
사업목적	○ 사업목적을 요약하여 기재 - -
사 업 추진방법	○ 목적 달성을 위한 활용기법 - ○ -
추진실적	○ 추진실적을 요약하여 기재 - ○ - ○ -
사업성과	○ 사업성과를 요약하여 기재 - ○ -

2. 일정별 계획 대비 추진실적

사 업 계 획(사업실행계획서 “5. 지방보조사업 세부추진 일정”과 일치)		추 진 실 적		사 유
일 정	내 용	일 정	내 용
○월 ○일	○ - -	○월 ○일	○ - -
○월 ○일	○ - -	○월 ○일	○ - -
○월 ○일	○ - -	○월 ○일	○ - -

<작성요령〉

○ 사업실행계획서 “5. 지방보조사업 세부추진 일정”과 추진실적을 대비하여 작성하고 가급적 계량화 · 도식화하여 작성
(사업계획과 추진실적의 차이가 있을 경우에는 그 사유를 기재)

※ 작성분량: 2쪽 이내로 작성

3. 사업 추진성과

○

-

○

-

<작성요령〉

○ 단체회원 또는 외부단체의 참여도, 사업에 대한 홍보실적, 투입 대비 산출의 비교분석, 사회적 파급효과 등의 내용이 포함되도록 작성

○ 사업추진의 전 · 후 대비를 통한 비교평가 형태로 작성

○ 보조금 지원사업 성과를 종합적인 시각에서 구체적으로 기술하되 내용설명의 보다 체계적인 전개를 위해 수개의 하위목표를 설정하여 논리적으로 기술

○ 서술 · 개조식으로 객관화된 자료 제시(계량 · 수치화된 자료를적절하게 활용)

※ 작성분량: 3쪽 이내

4. 추진사업 성과물(자료목록)

번 호	자료유형	제출 자료목록	수 량	단 가
1 2 3 ㆍ ㆍ ㆍ ㆍ	보 고 서 책 자 홍 보 물 ㆍ ㆍ ㆍ ㆍ	- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -		무 상 10,000원 200,000원

<자료유형〉

보고서, 발간책자, CD, 카셋트, 비디오테이프, 뉴스레터, 리플렛, 기타 사업 관련 제작물,
행사 사진첩, 언론보도 자료 등

5. 보조사업에 관한 개선 · 건의사항

○

-

○

-

[서식3-2]                                                 (지방보조사업자)

20  년도 ○○○사업 정산보고서

1. 정산 총괄표

(단위: 원)

구 분	교 부 액		집 행 액		집행잔액	이자발생액	비 고
	금 액	비율(%)	금 액	비율(%)
계
지방보조금
자 부 담

2. 보조금 집행내역

○ 사업비 집행내역 총괄                                            (단위: 원)

세부사업명	예산항목 (비목)	세부항목 (세목)	당초 집행계획 (사업실행계획서 “6. 예산 집행계획”과 일치)			실제 집행내역			잔 액
			소 계	보조금	자부담	소 계	보조금	자부담
총 계			2,200,000	1,600,000	600,000	2,100,000	1,500,000	600,000	100,000
단위사업1	소 계		2,200,000	1,600,000	600,000	2,100,000	1,500,000	600,000	100,000
	사 업 진행비	물 품 구입비	1,600,000	1,600,000		1,500,000	1,500,000		100,000
		홍보비	320,000		320,000	320,000		320,000
	인건비	강사비	280,000		280,000	280,000		280,000
단위사업2	소 계

○ 보조금 집행 세부내역

- 세부사업명(단위사업명): × × × 세미나

(단위: 원)

지출 일자	예산항목 (비목)	세부항목 (세목)	산출내역	지출액	지급처	지급방법	비 고 (지출결의서 및 영수증번호)
계				1,500,000
7. 5.	사업진행비	물품구입비	- 00물품 750,000원 × 2박스	1,500,000	강북상사	카드결제	---

○ 자부담 집행 세부내역

- 세부사업명(단위사업명): × × × 세미나

(단위: 원)

지출 일자	예산항목 (비목)	세부항목 (세목)	산출내역	지출액	지급처	지급방법	비 고 (지출결의서 및 영수증번호)
계				600,000
7. 5.	사업진행비	홍보비	- 홍보리플릿 40원 × 8,000부	320,000	강북상사	카드결제	---
7. 20.	사업진행비	강사비	- ○○주제 강사 ○○○(1급, 2시간) 180,000원 + 100,000원(초과 1시간)	280,000	홍길동	계좌입금

<작성요령〉

○ 지출일자와 지출액 기재 시, 통장에 기재된 인출날짜와 금액 순서대로 기재

○ 지출결의서(번호) 및 영수증(번호)은 지출내역을 확인하기 쉽도록 순서대로 편철

- 영수증은 A4용지에 부착하여 세로로 편철하고 지출일자는 영수증이 발급된 날짜를 기재

○ 내부품의서, 지출결의서, 각종 영수증, 회계장부, 통장 등 세부 증빙자료는 별도 편철 제출

○ 제반 증빙자료가 없는 건에 대해서는 자료 각 건별로 사유서 첨부 제출

3. 집행잔액 발생사유

(단위: 원)

구 분	세부사업명	예산항목 (비목)	세부항목 (세목)	교부액	집행액	집행잔액	발생사유
보조금	× × × 세미나	사업 진행비	물품 구입비	1,600,000	1,500,000	100,000	- 집행잔액
자부담

※ 발생사유: 사업계획 변경, 사업취소, 지급사유 미발생, 집행잔액, 이자 등 기재

4. 사업 및 예산집행계획 변경내역(변경사항 있을 경우 작성)

(단위: 원)

세부사업명	예산항목 (비목)	세부항목 (세목)	당초예산	변경예산	주요 변경사유	비 고

※ 변경 승인 관련 공문 사본 첨부

5. 보조금 결제 방법별 집행액 현황

(단위: 원)

구 분	결제 방법별 집행액
	계	카드결제		소상공인 간편결제시스템		계좌이체		현금 지급
		금 액	비율(%)	금 액	비율(%)	금 액	비율(%)	금 액	비율(%)
총 계
보조금
자부담

※ 집행액 비율은 총액 대비 비율 기재

※ 명확한 사유 없는 계좌이체 또는 현금 지급한 경우, 지급사유서 첨부

[서식3-3]                                                 (지방보조사업자)

중요재산 관리대장

< 단체명:                    >        [기준일(기간):            ]

1. 중요재산 증감 현황

▢ 부동산

재산명	취득일자	취득가액(원)	재산증감(원)		현재액(원)	소재지
			증 가	감 소

<작성요령>

1. 재산명: 토지, 건물 등 구체적인 재산내역 기재

2. 현재액: 취득원가 + 재산증감(증가-감소)

▢ 동   산

재산명	취득일자	규격 및 모델명	취득가액(원)	단가(원)	수 량	재산증감(원)		현재액(원)
						증 가	감 소

<작성요령>

1. 재산명: 버스, 승용차 등 구체적인 재산내역 기재

2. 규격 및 모델명이 같더라도 단가가 다른 경우 별도 항목으로 기재

3. 현재액: 취득원가 + 재산증감(증가-감소)

2.  중요재산 처분 현황

재산명	취득일자	현재액(원)	처분내용	처분사유	승인일자

<작성요령>

1. 처분내용: 양도, 교환, 대여, 담보의 제공 등 기재

2. 처분사유: 구청장(사업부서)이 승인한 처분사유를 구체적으로 기재

3. 승인일자: 구청장(사업부서)이 승인한 일자

[서식3-4]                                                (지방보조사업자)

지방보조사업 자체평가서

□ 단체명:

분 야

평 가 내 용

사업관리

○ 보조금통합관리시스템을 사용하고 있는가?

► 시스템 미사용 사유:

○ 보조금 결제 전용카드를 사용하지 않은 건수 및 그 사유는 무엇인가?
(명확한 사유 없는 계좌이체 또는 현금 지급한 경우)

사용일자	건 명(세부사업명)	금 액(원)	결제방법	사 유

○ 보조사업비 중 식비, 다과 등에 지출한 금액은 얼마인가? (총        천원)

사용일자	건 명(세부사업명)	장 소	참여인원	금 액(원)

○ 보조사업자가 사업 추진실태를 주기적으로 관리하고 소관부서에 추진상황을 보고하고 있는가?(기일 내 정산보고 등)

보고일	보고내용	제출서류	비 고

○ 사업추진 중 발생한 문제점은 무엇이고 원만히 해결하였는가?

► 문 제 점:

► 해결방안:

○ 구 단위 행사 시 참여 활동은 활발한가?

행 사 명	주관 · 주최	일시 · 장소	참여인원

사업성과

○ 예산절감 또는 집행의 효율성을 제고한 실적이 있는가?

►

○ 보조금의 집행과정에서 예산을 낭비한 사실이 있는가?

►

○ 계획된 성과를 달성하였는가?

성과계획	실제 달성 성과

○ 사업추진에서 수범사례는 무엇인가? (사업실적, 기대효과, 참여도 등)

►

○ 사업진행상 문제점 및 애로사항은 무엇인가?

►

○ 향후 사업추진을 위한 발전방안은 무엇인가?

►

○ 단체의 대외활동 홍보는 활발한가?(일간지 및 지역신문 등 홍보실적)

보도매체	보도일시	기사명

○ 행정기관으로부터 받은 공적이 있는가?(중앙 또는 지방행정기관, 기타 표창)

일 자	표창명	표창(수여)기관	사 유

년     월     일

단체명               대표자          (직인)

강북구청장 귀하