[별지 제1호서식] <개정 2022. 3. 24.>

특정제품 선정심사 요청서
		안건번호		제 호
	건 명
		발주부서
		제출년월일			년		월		일

[별지 제2호서식] <개정 2022. 3. 24.>

특정제품 선정심사위원회 심사안건 개요
요청부서		요 청 일
총사업비		특정제품비
사 업 명
사업개요	◦사업위치 : ◦사업규모 - - ◦사 업 비 : ◦계약방법 :
심의안건 개 요	◦심사대상(심사안건) - ◦특정제품 개요 - - - - ◦심사요청 사유 - -
별첨서류	사업 세부 설명서 1부. 끝.

[별지 제3호서식] <개정 2022. 3. 24.>

특정제품 선정 사전 검토서

□ 사업내용

사 업 명
발주부서		발주방법
사 업 비		특정제품비
심사 안건명
[사업개요]
[특정제품 개요]

□ 추진경위

○

○

○

[별지 제4호서식] <개정 2022. 3. 24.>

특정제품 선정심사 검토의견서

□ 안 건 명 :

검토분야	검 토 의 견	비 고

년   월   일

검토의원 :                (서명)

[별지 제5호서식] <개정 2022. 3. 24.>

청 렴 서 약 서

○ 심사건명 :

○ 발주부서 :

본인은 위 심사건에 대한 특정제품선정심사위원회의 위원으로서 심사를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계절차에 따라 공정하고 투명하게 수행할 것을 서약합니다.

본인은 특정제품선정심사위원회에서 취득한 심사기준, 심사내용 및 심사결과 등 제반 사항에 대해 보안을 준수하겠습니다.

2. 본인은 위 심사건과 관련된 사업의 설계ㆍ시공 등에 직ㆍ간접적으로 관련된 사실이 없음을 확인합니다.

3. 본인은 심사과정에서 이유 여하를 막론하고 금품 및 향응과 부당한 이익 제공을 요구하지도 않고 받지도 않겠습니다.

4. 심사위원으로 공정하고 객관적인 심사가 되도록 노력하겠으며 위 내용을 위반할 시에는 귀 기관의 어떠한 조치도 감수하겠음을 서약합니다.

년        월        일

심사위원 :                (인)

[별지 제6호서식]

회    의    록

□ 회의개요

ㆍ 안 건 명 :

ㆍ 일    시 :

ㆍ 장    소 :

ㆍ 참석위원

- 위원장 :

- 위  원 :

□ 발언내용

ㆍ ○○○ 위원 :

ㆍ ○○○ 위원 :

ㆍ ○○○ 위원 :

ㆍ ○○○ 위원 :

ㆍ ○○○ 위원 :

ㆍ ○○○ 위원 :

[별지 제7호서식] <개정 2022. 3. 24.>

특정제품 선정심사위원회 심사의결서

1. 안    건

2. 일    시

3. 장    소

4. 의결사항 : 별첨

년   월   일

○○○○(기관) 특정제품선정심사위원회

위원장           ○○○ (인)

위  원           ○○○ (인)

위  원           ○○○ (인)

위  원           ○○○ (인)

위  원           ○○○ (인)

위  원           ○○○ (인)

위  원           ○○○ (인)