별첨		추천 관련 서식

구분	작성 요령	부 수	대 상
(서식1) 추천 명단	□복수 추천 가능 □추천 훈격란에 ‘정부포상’ 또는 ‘위원장 표창’ 중 하나 기재 □추천 포상 분야는 공고문 참고하여 하나 택일 □소속기관명과 직급명칭은 공식명칭으로 기재(약칭 불가) □수공기간(재직기간) 산정 기준일은 2022. 11. 1.	1	전원
(서식2) 공적조서 *개인용2-1 *단체용2-2	□서식에 안내된 작성방법대로 정확한 내용을 기재 □서식에 안내된 작성방법은 삭제하고 제출 □해당되는 내용은 빠짐없이 기재	1	전원
(서식3) 공적요약서 *개인용3-1 *단체용3-2	□서식에 안내된 작성방법대로 정확한 내용을 기재 □서식에 안내된 작성방법은 삭제하고 제출 □개조식(구체적, 개량적)으로 요약하여 1인당 각1장으로 개별 작성	1	전원
(서식4) 공무원인사 기록요약서	□공무원만 해당 □피추천인의 소속기관 인사담당관의 날인(서명도 가능) 및 소속기관장의 관인 날인하여 제출	1	공무원 (개인)
(서식5) 이력서	□민간인만 해당	1	민간인 (개인)
(서식6) 현지 확인서	□추천기관에서 철저한 현지조사 후 확인 작성	1	전원
(서식7) 포상 동의서 *정부포상7-1 *위원장표창7-2	□추천대상자 전원	1	전원
(서식8) 정부포상 추천자 현황	□정부포상(훈장․포장) 추천대상자만 해당 ** 위원장표창 추천대상자는 제외	1	정부 포상 추천자
(서식9) 정부포상 후보자 추천제한사유 조회	□정부포상(훈장․포장) 추천대상자만 해당 ** 위원장표창 추천대상자는 제외	1	정부 포상 추천자
필수 확인	□공적에 대한 관련 증빙자료 제출 가능(재직증명, 활동사진, 동영상물, 신문스크랩, 연구실적물, 사실확인서 등) □위 제출서류(서식 1 ~ 서식 9)는 한글파일(*.hwp)로 저장(훈격-성명)하여, 반드시 E-mail(paradisechoi@nhrc.go.kr) 로도 제출 □위 제출서류(서식 1 ~ 서식 9) 원본은 우편 또는 방문으로 제출하거나, 스캔파일(*.pdf)로 저장하여 E-mail로 제출		전원

서식 1		추천 명단

추천 명단

추천 훈격	추천 포상 분야	소속 및 직위(직급)	성명 (한자) 생년월일	수공기간 (재직기간) (년, 월)	공적개요
정부 포상	인권일반 옹호 및 신장 □ 인권교육 및 문화증진 □ 인권정책 및 연구	OO협회 사무국장	OOO (OOO) 53.2.17.	94.11.02.～ 22.11.01. (28년)	50자 내외
정부 포상	□ 인권일반 옹호 및 신장 인권교육 및 문화증진 □ 인권정책 및 연구	OOO단체 활동가	OOO (OOO) 86.10.2.	12.01.01.～ 21.12.31. (10년)	50자 내외
위원장표창	□ 인권일반 옹호 및 신장 □ 인권교육 및 문화증진 인권정책 및 연구	사)OOOO 대표	OOO (OOO) 68.7.17.	08.12.10.～ 22.11.01. (13년11월)	50자 내외
위원장 표창	인권일반 옹호 및 신장 □ 인권교육 및 문화증진 □ 인권정책 및 연구	사)OOOO 회장	OOO (OOO) 77.5.17.	12.05.18.～ 22.06.22. (10년1월)	50자 내외

서식 2-1		공적조서 (개인용)

공  적  조  서(개인용)

성 명	(한글)					(한자) 외국인은 영문 성명
주민등록번호				국적(외국인의 경우)
주 소	★ 반드시 도로명 주소로 기재(기존 주소는 상훈 시스템 입력 불가능)
연 락 처	(직장) 지역번호 표기(연락가능한 번호) (휴대전화)
직 업			소 속				공식 명칭
직 위			직급·계급				공식 명칭
추 천 훈 격			수공 기간				○년 ○월로 기재 예)23년5월
공 적 분 야	추천 포상 분야 3개 중 하나		재직 기간				○년 ○월로 기재 예)30년7월 * 공무원만 작성
공적요지(70자 이내)
공적요지는 주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 이내로 작성할 것 * 반드시 “~~로 기여함”으로 끝나도록 작성해 주십시오 * 전문용어 사용을 지양하고 일반 국민이 이해할 수 있도록 쉽게 작성해 주십시오.
조 사 자
소 속		공무원의 경우, 추천기관(최종 취합하여 피추천인을 추천하는 기관)의 과장급 이상(○), 피추천인의 소속기관 과장(×)
직위(직급·계급)			성 명				직인, 서명 모두 가능 (인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.
2022년 월 일
추 천 관		직 위			성 명(추천기관의 기관장)				직인

주요 경력
시작년월~종료년월	이력사항
2005.06. ~ 2011.12.	수공기간과 일치하도록하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
2003.03.20.	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 (2,000자 이상) - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 별첨 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음(원본의 경우 반환신청 가능)

서식 2-2		공적조서 (단체용)

공  적  조  서(단체용)

단 체 명	법정 단체명
법 인 번 호	13 자리			사업자등록번호				10 자리
주 소	★ 반드시 단체 소재지의 도로명 주소로 기재(지번 주소는 상훈 시스템 입력 불가능)
연 락 처	(사무실) 지역번호 표기(담당자·실무자의 직통번호) (휴대전화)담당자·실무자
대표자 성명
공 적 분 야	추천 포상 분야 3개 중 하나				수공 기간			○년 ○월로 기재 예)23년5월
공적요지 (70자 이내)
공적요지는 주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 이내로 작성할 것 * 반드시 “~~로 기여함”으로 끝나도록 작성해 주십시오 * 전문용어 사용을 지양하고 일반 국민이 이해할 수 있도록 쉽게 작성해 주십시오.
조 사 자
소 속
직위(직급·직급)			성 명				직인, 서명 모두 가능 (인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.
2022년 월 일
추 천 관		직 위				성 명(추천기관의 기관장)			직인

단체 연혁
시작년월~종료년월	이력사항
2005.06. ~ 2011.12.	공적기간과 일치하도록하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
⑭ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
2003.03.20.	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
공 적 내 용
○ 피추천단체의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음(원본의 경우 반환신청 가능)

서식 3-1		공적요약서 (개인용)

공 적 요 약 서(개인용)

추천기관(추천인)		00기관(000)	추천순위	1* (동일 훈격내)
성 명(피추천인)		홍길동	주민등록번호
소속		예시) OOOO협회	직위/직급
추천 훈격		예시)정부포상	수공기간	18년 2월
			재직기간	22년 5월 * 공무원만 작성
과거 포상기록	수여일자 (연 월 일)	포상종류
공적내용
○ - ※ 동일 추천훈격 내의 추천순위 기재하여 1장 내로 1000자 이상 작성 ※ 표를 나누어 여러 피추천인의 공적요약서를 통합작성 하지 않고, 1인당 공적요약서 1장씩 각각 작성

서식 3-2		공적요약서 (단체용)

공 적 요 약 서(단체용)

추천기관(추천인)		00기관(000)	추천순위	1*
단체명(대표자 성명)		기관명(홍길동)	법인번호	0000000000000
추천 훈격		국가인권위원회위원장 표창	수공기간	27년 5월
과거 포상기록	수여일자 (연 월 일)	포상종류
공적내용
○ - ※ 1장 내로 1000자 이상 작성 ※ 표를 나누어 여러 피추천 단체의 공적요약서를 통합작성 하지 않고, 1단체당 공적요약서 1장씩 각각 작성 ※ 양식 변경 절대 금지

서식 4		공무원 인사기록요약서

공무원인사기록요약서

1) 소   속

2) 직        위

3) 직  급

4) 성    명

한글

5) 주민등록번호

한자

6) 군 번 (군인)

7) 구    분

□ 재직자     □ 정년퇴직     □ 명예퇴직     □ 의원면직     □ 기타

공무원의 종류

재  직  기  간

12) 특  정  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

8) 일  반  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

13) 교      원

.  .  ～  .  .  (  년  월)

9) 별  정  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

14) 군      인

.  .  ～  .  .  (  년  월)

10) 기  능  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

15) 군  무  원

.  .  ～  .  .  (  년  월)

11) 고  용  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

16) 기타(    )

.  .  ～  .  .  (  년  월)

합        계      ㉮

년  월

17) 제외기간

합        계      ㉯

18) 실 재직기간 ( ㉮ - ㉯ )

년  월

19) 추천훈격

10) 징계, 형벌

종   류

일  자

21) 과거포상

(모범,총리

표창이상)

포 상 명

수여일자

22) 작 성 자 (인사담당자)

23) 확  인  자 (인사담당관)

직 급

성 명

□

직 급

성  명

□

위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인합니다.

2022년    월    일

24)  기   관   명

직 인

서식 5		이력서

이 력 서
성 명		한 글			생 년 월 일
		한 자			주민등록번호		-
주 소
학력	기 간		학 교 명 (고교 이상)					전공(학위)
			학교명 기재 금지
			학교명 기재 금지
			학교명 기재 금지
			학교명 기재 금지
경력	기 간		근 무 처 (부 서)			직위(급)		업 무 내 용
상훈	년 월 일		상훈 사항					시 행 처
형벌	년 월 일		종 류					비 고
위에 기재한 사항은 사실과 다름없음을 확인합니다. 2022년 월 일 성 명 : (인)

서식 6		현지 확인서

현   지    확   인   서

추천

대상자

성    명

소    속

생년월일

직    책

주요 공적 내용 확인	조 사 결 과
<공적 내용> 기 작성 공적내용의 사실여부 ※ 증거서류 첨부 : 기관확인서 등	현지 여론(공사생활 등) ○ 주민, 통․반장, 동장 등의 여론과 의견 ○ 관련 민간단체의 여론과 의견 ○ 포상 부적격요건 해당여부 - 과거 포상경력에 대한 부적격요건 해당 여부 - 품성(도덕성 흠결 여부 등)에 대한 부적격 여부
현지확인자 종합의견
위의 조사내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2022년 월 일 작성자 소속 직급 성명 (서명 또는 인) 확인자 담당 과장(팀장) 직급 성명 (서명 또는 인)

서식 7-1		포상 동의서 (정부포상)

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※  특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의

“서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

※   「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여

필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나

제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역

또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022.   .   .

성명        (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

서식 7-2		포상 동의서 (위원장 표창)

정부포상에 대한 동의서

(국가인권위원회위원장 표창 후보자용)

□ 표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 2022년「대한민국 인권상」국가인권위원회위원장 표창 대상자로 추천되는 것과 관련하여, 공적내용이 모두 사실임을 인정하며, 만약 공적내용이 허위로 확인되거나 정부포상업무지침 등 추천제한 사유에 해당하는 경우 공적심사위원회 및 국가인권위원회의 어떠한 결정에도 따르고 이의를 제기하지 않음에 동의합니다.

또한,

① 공적사실 확인과 심사 등을 위해 본인 개인정보를 수집․보유하는 것

② 범죄경력 조회 등 ‘정부포상업무지침’상 추천제한 사유 해당여부 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것.

③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것

④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

2022.   .   .

소속         직위(급)         성명         (서명)

서식 8		정부포상 추천자 현황

정부포상 추천자 현황

○ 포상명 : 2022년 대한민국 인권상 유공

① 소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	② 수공 기간	추천제한 조회결과							⑧징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	⑨물의야기 (일시‧내용)
					③ 범죄 경력	④ 산업 재해	⑤ 공정 거래	⑥ 임금 체불	⑦ 세금체납
									국세	관세	지방세
					※	작성	제외
			정부 포상		(국가	인권	위원회	에서	작성	예정)
			위원장 표창
(예시)
○○협회	사장	이몽룡	동탑 산업	30-02-19								-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	성춘향	석탑 산업	20-02-19								‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2022.  .  .

작성자   포상담당            (직급)         (성명)         (서명)

확인자   총무‧인사과장(팀장)  (직급)         (성명)         (서명)

서식 9		정부포상 후보자 추천제한사유 조회자료

정부포상 후보자 추천제한사유 조회자료

일련번호	사업장명	사업장 주소	대표자명	법인번호	사업자 등록번호	사업장관리번호	포상 훈격	대상자 성명	주민등록번호	대상자 직위	전화번호
(예시)
1	**단체	서울시 영등포구 **로 **	□□□	******-*******	***-**-*****	***********	훈장	□□□	******-*******	사무총장	02-***-****1