붙임3		시설물별 자체 점검표 (자체실정에 맞게 변경가능)

안전시설등 세부점검표(가스분야)

점검사항			점검결과		조치사항
			○, ×	내용(위치, 상태)
①	용 기	화기를 취급하는 장소를 피하여 옥외설치(※ LP가스 해당사항)
		화기 취급장소와 8 m 이상 우회거리 유지(※ LP가스 해당사항)
②	가 스 계량기	화기 취급장소와 2 m 이상 우회거리 유지
		전기계량기(개폐기) 60 cm, 굴뚝ㆍ전기점멸기 및 전기접속기 30 cm, 미절연 전선과 15 cm이상 유지
③	배 관	호스는 3m 이내로서 “T"형 연결 금지, 접속부위는 호스밴드 등으로 견고히 연결
		배관의 부식 및 파손 여부
④	가 스 누 출 여 부	각 접속부 및 배관 또는 호스의 누출여부
⑤	보일러 및 온수기 급배기	온수기 및 보일러는 목욕탕 등 환기불량장소에 설치하지 아니할 것
		배기통 끝은 배기가 장애물 또는 외기의 흐름에 방해 받지 않는 구조 및 위치에 설치
⑥	가 스 용 품	관리 및 작동상태가 이상이 없는 구조
		검사품 및 KS표시 여부
⑦	안 전 장 치	연소기 각각에 대하여 퓨즈콕 등 설치 및 가스누출경보차단장치의 설치위치 및 수량이 적정하고 작동상태가 양호할 것
점검일자 : . . . 점검자 : (서명)

안전시설등 세부점검표(소방분야)

점검사항	점검결과		조치사항
	○, ×	내용(위치, 상태)
ㅇ 소화기 또는 자동확산소화기 1. 소화기 구획된 실마다 설치 여부 2. 안전핀, 호스, 노즐의 부착 상태 및 노즐의 이물질 여부 3. 약제 응고상태 및 압력게이지 지시침 확인
ㅇ 자동화재 탐지설비 4. 수신반 상태확인(정상 작동 여부) 5. 감지기 정상설치 여부 및 작동 여부
ㅇ 옥내소화전 및 스프링클러 6. 옥내소화전내의 관창 및 호스연결 상태확인 7. 비상벨의 외형상 변형, 손상 상태 8. 누름 버튼 작동시 음향장치 작동 여부 9. 전동기 및 펌프의 부식 및 파손 여부 10. 압력게이지 정상 작동 범위에 위치하는지 여부 11. 경보장치 스위치의 상태 12. 헤드의 누수ㆍ변형ㆍ손상ㆍ장애 여부 13. 각종 밸브 정상위치 여부
ㅇ 피난유도등(유도등) 14. 주위에 유도등의 식별에 장애가 되는 물건 존재 여부 15. 상용전원 차단시의 점등 여부
ㅇ 비상조명등 16. 비상전원 내장하는 비상조명등 상용전원 차단시 점등 상태 17. 비상전원 내장하는 비상조명등의 예비전원상태 확인
ㅇ 완강기 18. 기구본체 및 로프의 변형, 손상, 풀어짐, 결합부 및 이음매 상태 19. 충분한 탈출개구부의 존재 여부 20. 배치상태 양호 여부
ㅇ 방화문(방화셔터) 21. 화재시 감지기의 작동에 의해 자동으로 닫히는 구조인지 확인 22. 방화셔터 작동 개소 주변 적재물(방해물) 여부 23. 방화문 도어클로저 정상작동 여부
ㅇ 피난탈출구(비상구) 24. 잠금장치 설치 또는 폐쇄 여부 25. 피난탈출구의 진입부분 및 피난통로 통행 방해 물품방치 여부
점검일자 : . . . 점검자 : (서명)

전기설비 자율점검표(전기분야)

점검사항	점검결과		조치사항
	○, ×	내용(위치, 상태)
① 인입선 점검 ․ 가공전선 및 지중전선의 멘홀 등 적정성 확인 ․ 전기설비 기술기준 적정여부 확인
② 수․배전반 점검 ․ 각종 지시 계기류 동작여부 확인 ․ 보호계전기 TAP 등 적정여부 확인
③ 변압기 점검 ․ 과부하 여부, 누설전류 확인 ․ 부싱 누유 등 이상유무 확인
④ 개폐기, 차단기 점검 ․ 정격용량, 정격차단용량, 정격퓨즈 확인 ․ 개폐표시, 열화, 손상여부 등 확인
⑤ 전기배선 점검 ․ 규격전선 사용, 열화 및 피복손상여부 확인 ․ 기술기준 적정여부 등 확인
⑥ 접지 점검 ․ 접지종별 접지여부 여부 ․ 접지선 열화, 피복손상여부 확인
⑦ 비상 발전기 점검 ․ 운전상태, 연동여부, ATS절체 여부 ․ 외관점검, 연료수급 등 확인
⑧ 보호설비 ․ 위험표지판 부착여부, 시건장치 여부 확인 ․ 배수펌프 설치여부, 동작여부 확인
⑨ 기타 ․ 충전부와 적치물과의 이격거리, 누수여부 확인 ․ 배수펌프 설치여부, 동작여부 확인 ․ 전기사업법에 의한 주기적인 점검실시 여부 확인 ․ 전기설비 기술기준 및 판단기준 적정성 확인
점검일자 : . . . 점검자 : (서명)

시설물 점검표(건축물)

점 검 내 용	점 검 결 과		조 치 사 항
	○, ×	내용(위치, 상태)
▪ 구조안전성
∙ 지반상태 지반침하 이상징후 및 침하여부
∙ 균열상태 구조체 균열발생 유무 비구조체 균열발생 유무
∙ 변형상태 기울기 및 바닥판 변형상태
∙ 구조체노후화 철근부식,노출,콘크리트박리,박락등의발생 철골부재 및 접합부상태
▪ 건축마감
∙ 지붕, 옥상마감 옥상 방수, 마감, 드레인 등
∙ 외부마감 외벽 마감 및 방수상태
∙ 내부마감 내부마감재 상태
∙ 창호 창호 및 코킹상태
▪ 관리상태
∙ 유지관리 손상보수 상태 설계도서 보유상태 안전점검 실시상태 및 교육일지 작성여부
∙ 재난대비 방화 구획 및 관리상태 비상구, 피난로, 소방차진입로 관리 소방시설 관리상태(소화기, 완강기, 손전등)
∙ 안전관리 안전난간 및 안전표지판 부착 상태 미끄럼 방지상태(복도, 욕실, 계단 등) 낙하․비래 방지 조치, 유해환경에 대한 조치상태

점검일자 :       .      .      .    점검자 :               (서명)

시설물 점검표(상수도)

점 검 내 용	점 검 결 과		조 치 사 항
	○,×	내용(위치, 상태)
▪ 취수시설
∙하상변동 발생 여부
∙유하물에 의한 취수저해 여부
∙강재 및 콘크리트 손상발생 유무
∙각 부위병 체결이상 및 파손 유무
∙관로 및 주변 퇴사, 세굴, 관노출 발생유무
▪ 취수장, 가압장
∙구조물 손상 및 토사퇴적 유무
∙각종 밸브 및 배관 손상, 변형발생 유무
∙배수펌프고장 유무
∙주변 사면 및 옹벽 이상 유무
▪ 관로시설
∙관 부설환경의 변화 유무
∙관 보호공 변형 및 누수발생 유무
∙각종 밸브실 손상발생 여부
∙방식설비 이상 유무
∙수로터널 입출구사면 이상 유무
▪ 정수시설
∙착수정 구조물 변형 발생 유무
∙응집침전지 정상작동 여부
∙여과지 정상작동 여부
∙정수지 정상작동 여부
∙송수펌프실 정상작동 여부
∙약품저장탱크 정상작동 여부
∙배출수 처리시설 정상작동 여부
∙장내 배수 및 주변 사면 등 이상 유무
▪ 배수지
∙구조물 손상 및 토사퇴적 유무
∙각종 밸브실 손상발생 여부
∙배수 및 주변 사면 등 이상 유무

점검일자 :       .      .      .    점검자 :               (서명)

시설물 점검표(사면)

점 검 내 용	점 검 결 과		조 치 사 항
	○,×	내용(위치, 상태)
▪ 경사면내
∙ 균열의 발생 여부
∙ 침하의 발생 여부
∙ 융기의 발생 여부
∙ 수목의 전도 여부
∙ 낙석의 발생 여부
∙ 암반표면의 신선한 면의 노출여부
∙ 하단부 침식 발생여부
∙ 새로운 지하수 유출지점 발생여부
∙ 탁수의 용출여부
▪ 상․하부사면 및 도로면
∙ 균열의 발생 여부
∙ 침하의 발생 여부
∙ 융기의 발생 여부
∙ 낙석의 발생 여부
▪ 보호공 혹은 보강공 등 구조물
∙ 단차의 발생 여부
∙ 모르터 표면의 습윤여부
∙ 배수공의 막힘 등 배수기능 저하여부
∙ 보호․보강 구조물의 파손발생여부
∙ 소규모 낙석, 붕괴에 의한 보호․보강 효과 저하여부

점검일자 :       .      .      .    점검자 :               (서명)

시설물 점검표(옹벽)

점 검 내 용	점 검 결 과		조 치 사 항
	○,×	내용(위치, 상태)
▪ 배 수
∙전면부 배수공 막힘 여부
∙전면부 누수발생 여부
∙배수시 흙, 모래의 유출 여부
∙배수구의 기능저하 여부
▪ 균열 및 변형
∙균열의 발생 및 진전여부
∙이음부 이격 여부
∙전면부 배부름(돌출) 여부
∙낙석 여부
∙축대상단 함몰 여부
▪ 침하 및 공동발생
∙지반융기 여부
∙전면부 두드림시 소리이상 여부
∙옹벽 침하 여부
∙주변부 탁한 용수유출 여부
∙식수의 흔들림 및 갈라짐소리 여부
∙세굴의 발생 여부

점검일자 :       .      .      .    점검자 :               (서명)