취약계층 및 위기가정 발굴 현 장 조 사 서													상담일시
													상 담 자
지원요청 또는 신고인	성 명						생년월일						대상자와의 관계
	주 소		(전화 : )
상담경로	□ 대상자요청 □ 통반장 의뢰 □ 지역내 사회복지기관 의뢰 □ 나눔이웃 의뢰 □ 보건소 의뢰 □ 129 콜센터 이관 □ 기타( )
상담유형	□ 가정방문 □ 내방 □ 전화
대상자성명								주민등록번호						성 별
주소	등본주소							연락처		집(직장)
	실거주주소									휴대전화
가구유형	□ 소년소녀가구□독거노인가구 □조손가구 □한부모가구 □새터민가구 □공동체가구 □노인부부가구 □청장년층 1인가구 □부부 가구 □미혼부모 가구 □기타( )															□장애인 가구 □다문화 가구
주거유형	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 사글세 □ 임대주택 □ 무상임대 □ 기타(무허가,고시원 등)
	관계	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)	동거여부및 미동거사유	건강상태 (장애/질병)		직업			월소득		연락처			비고
가족사항
동 거 : (1)동거 (2)비동거(실종,가출) (3)비동거(복역) (4)비동거(군복무) (5)비동거(해외출국) (6)비동거(시설수급자) (7)비동거(사실상이혼) (8)비동거(기타) 학 력 : (1)대졸이상 (2)고졸/중퇴 (3)중졸/중퇴 (4)초졸/중퇴 (5)미취학 (6)무학 직 업 : (1)상시고용 (2)임시고용 (3)일일고용 (4)자영업 (5)실직 및 미취업 (6)농업 (7)어업 (8)축산업 (9)임업 (10)취업준비중 (11)비경제활동인구 (12)기타
재산사항	건축/주택			□ 건축물( 원) □ 주택( 원)
	자동차			□ 평가액( 원) □ 차종·연식( ) □ 차량번호( ) □ 소유자( ) □ 배기량( cc) □ 용도(생업용,장애인용,자가용,보장기관인정차량)
	임차보증금			□ 전·월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산			□ 은행예금·적금( 원) □ 저축성·보장성보험( 원) □ 주식( 원) □ 현금·수표·어음 등( 원) □ 청약저축·주택청약종합저축( 원)
	부채			□ 임대보증금( 원) □ 일반부채( 원)
상담내용 (본인진술)	(대상자의 복지욕구)
	(상담내용)
상담결과 및 의견
위와 같이 현장을 확인하였습니다. 년 월 일 담당 상담사 : (서명)