환자 기능 평가지

성명 :                성별 : M  /  F

나이:                병록번호 :

병동명 :             입원일 :

작성일 :       년   월   일   차수:

* 해당란에 √하여 주십시오

A. 의식상태 :     점

<A-1> 의식수준 :      점

Coma (0점)	Semi -Coma (1점)	Stupor (2점)	Drowsy (3점)	N-Alert (4점)	Alert (5점)

<A-2> 반응수준 :       점

	무반응(0점)	약간반응(2점)	정상반응(5점)
청각
통증
시각

<A-3> 반응수준 :       점

눈 맞춤	□ 불가능 (0점)	□ 가능 (5점)
부모나 친한사람 알기	□ 모름 (0점) □ 조금 앎 (3점)	□ 가능 (5점)

B. 인지기능 :     점

1. 단기 기억력	점	□ 정상(5점) □ 조금가능(3점) □ 확인불가(0점)
2. 언어적 의사소통	점	□ 가능(5점) □ 불가능(0점) □ 엄마,아빠정도 가능(3점)
3. 비언어적 의사소통	점	□ 가능(5점) □ 불가능(0점)

C. 정신행동증상 :     점

<C-1> 신체억제 :     점

신체억제	점	□ 필요(0점) □ 조금 필요(2점) □ 필요 없음(5점)

<C-2 > 정신상태 :        점

	□있음 (-1점)	□없음 (3점)	판정불가 ( 0점 )
① 망 상
② 환 각
③ 초 조
④ 공격성
⑤ 우 울
⑥ 불 안
⑦ 들뜬기분
⑧ 무관심
⑨ 무감동
⑩ 충동적 행동
⑪ 반복적 이상행동
⑫ 자 해
⑬ 배 회
⑭ 수면야간행동
소계

D. 신체 기능 :      점

D-1. 일상생활수행능력(Activities of Daily Living, ADL):     점

기능자립도 항목	완전 자립 (3점)	감독과 약간의도움 필요 (2점)	상당한 도움 (1점)	전적인 도움 (0점)
옷 벗고 입기
세수하기
양치질하기
목욕하기
식사하기
체위변경하기
일어나 앉기
옮겨앉기
일어서기
걷기
화장실 사용
계	점	점	점	점

D-2. 이동․ 강직․ 와상․ 근력 형태 :        점

		0점	1점	3점	5점
이동형태	점	침대이동	휠체어	앉아서이동	기립이동
강직상태	점	매우심함	심함	조금	강직없음
와상여부	점	예	-	-	아니오
근력상태	점	□ 5(N) □ 4(G) □ 3(F) □ 2(P) □ 1(T) □ 0(Z)

D-3. 일상생활수행능력의 재활 가능성 여부 :      점

구분	예 (5점)	아니오 (0점)
ㄱ. 환자나 의료진이 환자의 일상생활수행 능력이 더 향상될 수 있다고 생각함
ㄴ. 속도는 느리지만 일상생활을 수행할 수 있음

E. 배설기능 :      점

E-1. 배뇨 ․ 배변기능 :      점

		0점	3점	5점
배뇨	점	기저귀착용	도움필요	스스로 봄
도뇨관 사용	점	상시	간헐적	필요없음
배변	점	기저귀착용	도움필요	스스로 봄
하제 사용	점	정기적	간헐적	필요없음

E-2. 배뇨 ․ 배변기능 향상을 위한 계획 :       점

		가능 5점	불가능 0점
배뇨훈련	점
배변훈련	점

F. 건강상태 :       점

열	탈수	구토	설사	장출혈	해당사항 없음
-1점	-1점	-1점	-1점	-1점	5점

G.구강 및 영양 상태 :       점

유형	점	□금식 0점	□위장 관영양 2점		□유동식 3점		□죽 4점		□일반식 5점
식사	점	□전적도움 필요(0점)		□약간도움 필요(3점)				□스스로 가능(5점)
연하 기능	점	□불가능(0점)				□가능(5점)
저작 기능	점	□불가능(0점				□가능(5점)

H. 피부 상태 :       점

정상	욕창	1단계	2단계	3단계	4단계
5점	( )점	-1점	-2점	-4점	-5점
	부위 및 사이즈

I. 안전사고 :     점

		□없음(5점)	□있음(0점)	부위
Burn	점
골절
발적
기타
기타

J. 필요한 처치 :      점

※ ①~⑩1개당 -1점으로 계산,       ⑪번은 10점

①에어 메트리스 사용 ②체위변경 ③비․위관영양공급

④피부궤양 드레싱   ⑤수술 창상 치료   ⑥ 흡인

⑦ 인공호흡기      ⑧ 산호호흡     ⑨ 흉부진동  ⑩기관지절개관 처치        ⑪ 해당없음 10점

K. 특수재활치료 :      점

물리치료	언어	미술	음악	작업	무
1점	1점	1점	1점	1점	0점

※ 평가 종합

병실명________________ 환아성명 ___________

						기준 점수	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
A. 의식상태		A-1 의식수준				5
		A-2 의식수준				15
		A-3 의식수준				10
B. 인지기능						15
C. 정신행동증상					C-1 신체억제	5
					C-2 정신상태	42
D. 신체기능	D-1 일상생활능력					33
	D-2 이동,강직, 와상, 근력형태					20
	D-3 일상생활수행능력 재활가능성					10
E. 배설기능			E-1 배뇨․ 배변 기능			20
			E-2 배뇨․ 배변 향상계획			10
F. 건강상태						5
G. 구강 및 영양상태						20
H. 피부상태						5
I . 안전사고						15
J. 필요한 처치						10
K. 특수재활치료						0
계						240
평가내용
평가자 서명