		재난심리회복지원 상담신청서

재난심리회복 상담 신청서

○ 성    명 :                  (남 / 여)

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

위 본인은 서울특별시에서 지원하여 대한적십자사 서울지사      에서 제공하고 있는 무료 재난심리회복상담을 신청합니다.

2016.     .      .

위 본인                        (인 또는 서명)

서울특별시장 귀하

	개인정보수집․제공동의서
○ 개인정보 수집․이용목적 : 심리상담만족도 조사 ○ 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ○ 개인정보의 보유․이용기간 : 상담신청일로부터 2년간 ○ 귀하는 위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의하지 않으실 수 있습니다 동의 거부시에도 상담신청은 가능하나 만족도조사에는 제외될 수 있습니다
□동의 □동의하지 않음

《접수기관 :  부서 :   담당 :     전화번호 :  》

〈뒷면〉

□ 재난심리회복 상담 지원이란 ?

❍ 태풍, 호우, 가뭄, 지진, 화재, 붕괴, 폭발, 교통사고 등 각종       재난으로 심리적 충격을 받은 재난경험자에게 정신적·심리적       충격을 완화하고 후유증을 예방하며, 정상적인 일상 생활사로       빨리 돌아갈 수 있도록 무료로 심리상담을 제공에 드리는 제도       입니다

□ 지원 대상자

❍ 재난으로 인한 사망자와 실종자의 가족 및 동행인, 신체적 상해를        입은 사람, 재산상의 손실이 크거나 직업 전환이 불가피한 경험        자로서, 특히, 재난경험자 중 어린이, 노약자 및 장애인을 우선        지원합니다.

□ 지원내용의 범위

❍ 심리적 피해 완화까지 포함하되, 정신･신경 의학적 치료분야는        제외한다.

□ 시 재난심리지원센터

지정기관	전화번호	주소
대한적십자사 서울지사	02-2181-3107	서울시 양천구 중앙로 345