*본인 신고용)

근로활동 및 소득신고서
수급(권)자	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
취업상태		유 형		□ 상시근로자 □ 임시･일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점･행상, 농어업 등) □ 기타
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소		(전화: )
소 득		일 당 제		1일임금 원 월평균 근로일수 : 일
		월 급 제		월 평균 총급여 : 원
		자 영 업		월 평균 총소득 : 원
		기 타		월 평균 총소득 : 원 (이전소득일 경우 지원하는곳 : )
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 년 월 일 신고자 : (인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고하는 경우는 *국민기초생활 보장법* 제49조(벌칙)에 따라 1년 이하의 징역, 1천만원 이하의 벌금･구류 또는 과료에 처할 수 있습니다.

*사업장 확인용)

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분		월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ *국민기초생활 보장법* 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 1000만원이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.