낙상 예방 관리사업 사전 평가 조사지

이름		성별/나이		날짜		작성자
구분	낙상고위험 어르신 안전지팡이 대여사업					연락처

1. 낙상경험 평가

1-1. 지난 3개월간 미끄러지거나 발을 헛디뎌서 균형을 잃고 바닥(또는 낮은 곳)에 넘어지신 적이 있습니까?  □ ① 없음           □ ② 한 번           ③ 두 번            □ ④ 세 번 이상

※“① 없음”을 선택하신 분은 “2번. 문항” 평가로 가세요.

1-2. 지난 3개월간 넘어짐으로 인하여 다쳤습니까?

□ ① 없음   □ ② 치료를 요하지 않는 경상  □ ③ 치료를 요하는 경상  □ ④ 심한 손상 (골절 등)

1-3. 지난 3개월간, 가장 최근에 넘어진 상황을 말씀해주십시오.

1) 언제 넘어졌습니까?          년     월      일

2) 어디서 넘어졌습니까?

□ ① 집안에서(□ 화장실 □ 거실 □ 부엌 □ 방 □ 베란다 □ 기타)

□ ② 집밖에서(□ 계단 □ 담 □ 대문 턱 □ 마당 □ 복도 □ 기타)

□ ③ 지역사회에서 (□ 도로 □ 장애물(돌출물 등) □ 계단(에스컬레이터 포함)

□ 높은 곳(건물, 나무 등) □ 비탈길 □ 기타(기재:        ))

3) 넘어진 원인은 무엇입니까?

□ ① 걸려서 □ ② 미끄러져서 □ ③ 균형을 잃어서 □ ④ 어지러워서

□ ⑤ 의식을 잃어서 □ ⑥ 술이나 약에 취해서 □ ⑦ 자다가 일어나면서

□ ⑧ 모르겠음 □ ⑨ 기타(기재:        )

4) 손상결과

□ ① 피부표면의 손상(찰과상/멍) □ ② 골절 □ ③ 내부장기손상

□ ④ 개방성손상(찢어짐/베임)    □ ⑤ 기타(기재:           )

1-4. 넘어지기 전에 옷입기, 이동하기, 목욕하기 등 기본적 일상생활수행능력(ADL)은 어느 정도였습니까?

□ ① 완전히 독립적  □ ② 감독을 요함   □ ③ 지팡이 등 보조기를 요함    □ ④ 완전히 의존적

1-5. 넘어진 이후 기본적 일상생활수행능력의 변화가 있었습니까?

□ ① 예       □ ② 아니오

1-6. 넘어지기 전에 시장보기, 집안일 하기 등 도구적 일상생활수행능력(IADL)은 어느 정도였습니까?

□ ① 완전히 독립적   □ ② 감독을 요함    □ ③ 지팡이 등 보조기를 요함    □ ④ 완전히 의존적

1-7. 넘어진 이후 도구적 일상생활수행능력의 변화가 있었습니까?

□ ① 예       □ ② 아니오

2-1 평소에 생활하실 때 보조기구/ 용품을 이용하십니까?

□ ① 예(종류:             )  ② 아니오 (“3.낙상 두려움 평가”로 가세요.)

2-2 보조기구/용품을 주로 언제 이용하십니까?

□ ① 집 안에서만 주로 사용 □ ② 외출 시에만 주로 사용

□ ③ 항상 사용            □ ④ 거의 사용하지 않음

2-3 어떤 계기로 보조기구를 사용하셨습니까?

□ ① 혼자 움직이기가 어려워서 □ ② 다친 이후부터 □ ③ 기타(기재:           )

2. 보조기구/용품 사용여부 조사

3. 낙상두려움 평가

3-1.  움직일 때, 무언가를 잡지 않으면 넘어질 것 같아 두렵습니까?

□ ① 전혀 그렇지 않다 (1)  □ ② 그렇지 않다 (2)  □ ③ 그렇다 (3)  □ ④ 매우 그렇다

3-2. 넘어지면 일어서지 못할 것 같아 두렵습니까?

□① 전혀 그렇지 않다 (1) □② 그렇지 않다 (2) □③ 그렇다 (3) □④ 매우 그렇다 (4)

3-3. 넘어지면 뼈가 부러질 것 같아 두렵습니까?

□① 전혀 그렇지 않다 (1)  □② 그렇지 않다 (2)  □③ 그렇다 (3)  □④ 매우 그렇다 (4)

3-4. 미끄러지거나 넘어져서 다칠까봐 외출하기가 두렵습니까?

□① 전혀 그렇지 않다 (1)  □② 그렇지 않다 (2)  □③ 그렇다 (3)  □④ 매우 그렇다 (4)

낙상 두려움 척도	점

낙상예방관리사업 사후 평가 조사지

이름		성별/나이		날짜		작성자
구분	낙상고위험 어르신 안전지팡이 대여사업					연락처

1. 낙상경험 평가

1-1. 지난 3개월간 미끄러지거나 발을 헛디뎌서 균형을 잃고 바닥(또는 낮은 곳)에 넘어지신 적이 있습니까?

□ ① 없음           □ ② 한 번           ③ 두 번            □ ④ 세 번 이상

※“① 없음”을 선택하신 분은 “2번. 문항” 평가로 가세요.

1-2. 지난 3개월간 넘어짐으로 인하여 다쳤습니까?

□ ① 없음    □ ② 치료를 요하지 않는 경상   □ ③ 치료를 요하는 경상   □ ④ 심한 손상 (골절 등)

1-3. 지난 3개월간, 가장 최근에 넘어진 상황을 말씀해주십시오.

1) 언제 넘어졌습니까?          년     월      일

2) 어디서 넘어졌습니까?

□ ① 집안에서(□ 화장실 □ 거실 □ 부엌 □ 방 □ 베란다 □ 기타)

□ ② 집밖에서(□ 계단 □ 담 □ 대문 턱 □ 마당 □ 복도 □ 기타)

□ ③ 지역사회에서 (□ 도로 □ 장애물(돌출물 등) □ 계단(에스컬레이터 포함)

□ 높은 곳(건물, 나무 등) □ 비탈길 □ 기타(기재:        ))

3) 넘어진 원인은 무엇입니까?

□ ① 걸려서 □ ② 미끄러져서 □ ③ 균형을 잃어서 □ ④ 어지러워서

□ ⑤ 의식을 잃어서 □ ⑥ 술이나 약에 취해서 □ ⑦ 자다가 일어나면서

□ ⑧ 모르겠음 □ ⑨ 기타(기재:        )

4) 손상결과

□ ① 피부표면의 손상(찰과상/멍) □ ② 골절 □ ③ 내부장기손상

□ ④ 개방성손상(찢어짐/베임)    □ ⑤ 기타(기재:           )

1-4. 넘어지기 전에 옷입기, 이동하기, 목욕하기 등 기본적 일상생활수행능력(ADL)은 어느 정도였습니까?

□ ① 완전히 독립적  □ ② 감독을 요함   □ ③ 지팡이 등 보조기를 요함    □ ④ 완전히 의존적

1-5. 넘어진 이후 기본적 일상생활수행능력의 변화가 있었습니까?

□ ① 예       □ ② 아니오

1-6. 넘어지기 전에 시장보기, 집안일 하기 등 도구적 일상생활수행능력(IADL)은 어느 정도였습니까?

□ ① 완전히 독립적   □ ② 감독을 요함    □ ③ 지팡이 등 보조기를 요함    □ ④ 완전히 의존적

1-7. 넘어진 이후 도구적 일상생활수행능력의 변화가 있었습니까?

□ ① 예       □ ② 아니오

2. 안전지팡이 활용도 평가

2-1. 평상시 안전지팡이를 얼마나 자주 사용하십니까?(지팡이 의존도)

□ ① 집안에서만 주로 사용 □ ② 외출 시에만 주로 사용 □ ③ 항상 사용

□ ④ 거의 사용하지 않음

2-2. 안전지팡이는 주로 언제 사용하십니까?(지팡이 용도 , 중복체크 가능)

□ ① 계단을 오르내릴 때  □ ② 앉았다 일어설 때 □ ③ 평상시 보행 중에

□ ④ 거의 사용하지 않음

3. 낙상두려움 평가

3-1.  움직일 때, 무언가를 잡지 않으면 넘어질 것 같아 두렵습니까?

□ ① 전혀 그렇지 않다 (1)  □ ② 그렇지 않다 (2)  □ ③ 그렇다 (3)  □ ④ 매우 그렇다

3-2. 넘어지면 일어서지 못할 것 같아 두렵습니까?

□① 전혀 그렇지 않다 (1) □② 그렇지 않다 (2) □③ 그렇다 (3) □④ 매우 그렇다 (4)

3-3. 넘어지면 뼈가 부러질 것 같아 두렵습니까?

□① 전혀 그렇지 않다 (1)  □② 그렇지 않다 (2)  □③ 그렇다 (3)  □④ 매우 그렇다 (4)

3-4. 미끄러지거나 넘어져서 다칠까봐 외출하기가 두렵습니까?

□① 전혀 그렇지 않다 (1)  □② 그렇지 않다 (2)  □③ 그렇다 (3)  □④ 매우 그렇다 (4)

낙상 두려움 척도	점

4. 만족도 평가

4-1 낙상 고위험 어르신 안전지팡이 대여사업에 대해서 만족하십니까?

□① 예           □② 아니오

※“ ② 아니오 ”를 선택하신 분은 “문항 4-1-1”로 가세요

4-1-1 불만족스러운 경우 개선방향에 대해서 적어주세요.

4-2 낙상 고위험 어르신 안전지팡이 대여사업에 참여 후 개선점이나 바라는 점을 자유롭게 적어주세요.

5. 지팡이 사용 만족도 평가

5-1. 지팡이의 무게감?

□① 무겁다 (1)  □② 보통 (2)  □③ 가볍다 (3)

5-2. 지팡이의 튼튼함?

□① 무게를 지탱하기에는 약하다 (1)  □② 보통 (2)  □③ 튼튼하다 (3)

5-3. 지팡이의 쿠션감?

□① 소리가 나거나 충격흡수가 적다 (1)  □② 보통 (2)  □③ 푹신하고 충격흡수가 잘된다(3)