[별지 제17호서식]
유물열람신청서					처리기간
					10일
허가여부		제 호
신청인	주소	서울시청 역사문화재과		전화	02-2133-2640
	성명	조영훈		생년월일
유물번호	유물명칭	유물수량		열람수량	비고
미등록	자연 1-2 초등학교 교과서		1	1
미등록	산수 3-1 초등학교 교과서		1	1
미등록	국어 3-1 초등학교 교과서		1	1
열람일시	유선 협의			열람인원	2
열람목적	전시자료 복제
열람내역	교과서 상태 : 제본방법, 재질, 마모 정도 등
열람장비	디지털 카메라
기타참고사항	복제 업체 동행 : 작품 오늘
위와 같이「서울역사박물관유물수집및관리조례」제5조 및 같은 조례시행규칙제5조제항에 의하여 귀박물관 소장유물에 대한 열람을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
2014년 2월 14일
소 속 : 서울시청 역사문화재과
신 청 인 : 조 영 훈 (서명 또는 인)
서울역사박물관장귀하