시 료 채 취 기 록 부

시료 채취일시 : 년 월 일
시료 번호
업 종
채취 시간
채취 지점, 위치
날씨(기온, 강우)
시료 성상
채취량(시료용기, 단위)
시험 항목
현장 측정 결과	pH
	수온
참고사항 (육안 관찰사항, 보존제 사용 유무·종류 및 양, 시료 운반 방법, 배출허용기준, 협의기준 등 시료 특성관련 내용 등 시료정보 기록 )

시료채취자  (직급)      (성명)       (인)

(직급)      (성명)       (인)