[붙임 1]

상수원보호구역 불법행위 점검표

1. 상수원보호구역 명칭 :

2. 일반현황

① 관리청				② 수도사업자
③ 지정일(변경일)				④ 면 적(㎡)
⑤ 위치
⑥ 수원				⑦ 취수능력(m3/일)
⑧ 수질등급
⑨ 상수도 공급현황	수도구분		□ 광 역 □ 지 방 □ 간 이 □ 전 용 □ 기 타
	취수시설명칭					취수량(m3/일)
	공급지역
	관련시설	명 칭	정수능력		정수방법		급수인구			비 고

3. 점검결과

구 분1)	불법시설 내역			불법행위 세부내용2)	조치 사항
	시설명	위반자	소재지

비고 : 1) 불법행위의 종류를 기재 : 무허가 영업, 불법건축물, 불법용도변경, 불법형질변경, 폐기물적치 및 기타 등으로 구분

2) 불법컨테이너를 설치하여 음식점 영업 등 구체적인 위반내용을 기재

4. 종합의견

2014 년       월       일

점검자    소속           직급           성명           (인)

소속           직급           성명           (인)

소속           직급           성명           (인)

입회자(피점검자)    소속           직급           성명           (인)