〔서식 제1호〕

공동생활가정 운영기관 신청서

운영기관

기 관 명

고유번호증 번호

(사업자등록번호)

대  표  자

생년월일

전      화

팩    스

전 자 우 편

설립 연․월․일

주     소

신청내용

시 행 사

SH / LH

희망주택

입주자 유형

및 대상자

위와 같이 신청합니다.

20   년     월     일

신청 기관 대표 :                      (인)

서 울 특 별 시 장  귀하

첨 부 : 1. 운영기관 현황(서식 제1-1호)

2. 사업계획서(서식 제1-2호)

3. 자체운영규정(자유 서식)

[서식 제1-1호]

운영기관 현황

1. 기관개요

1) 설립목적

2) 연    혁

3) 주요사업내용

2. 조직 및 직원체계

1) 조직구성

2) 직원현황

3. 최근 3년간 입주대상자의 보호·지원을 위한 운영실적

기 간

사 업 명

사업 내용

실 적

비 고

20  . 1~ 12.

예시)자립지원사업

직업훈련 재활을 통환 자립지원

ㅇㅇ명 훈련

ㅇㅇ명 구직완료

20  . 1~ 12.

20  . 1~ 12.

4. 최근 3년간 국가 또는 지방자치단체로부터 운영비 지원 실적

기 간

교부 기관

운영비 내용

운 영 비

비 고

20  . 1~ 12.

예시)종로구청

인건비 등

ㅇㅇ백만원

20  . 1~ 12.

20  . 1~ 12.

[서식 제1-2호]

사 업 계 획 서

1. 사업목적

2. 사업개요(요약)

3. 운영계획

1) 조직구성

2) 참여직원 및 업무분장

연 번

담 당 자

이 름

업 무 내 용

대 직

1

예시)총괄책임자

□□□

사업계획서 및 자체운영규정 관리

지도점검에 필요한 사항 보고

주택 및 입주자 관리

2

예시)사회복지사

○○○

3

예시)업무 보조

△△△

…

…

3) 자활프로그램

4. 세부 사업계획

연 번

세부사업명

목 표

사업내용

기대효과

1

2

…

5. 입주자 선정기준 및 임대료

1) 입주자 선정기준

2) 임대료

※ 입주자의 임대료는 무료를 원칙으로 하나 최소한의 운영경비를 위하여 임대료 또는 관리비를 받고자 할 경우에는 그 금액 및 대상자, 사유 등을 명시하고 서울시 복지부서의 승인 필요

신청하고자 하는 주택 주소

입주유형은 장애인, 노숙인 등을 기재

대상자는 실제 입주하는 분의 성함 기재

입주대상자의 보호 및 지원하는 금액은 제외

운영기관(법인)을 실제 지도·감독하고 있는 기관을 말함