붙임 1

굴착복구공사 구간 점검 결과 현황

점검기관 : ㅇㅇ도로사업소      점검일 : 2016.   .    .

점 검 자 : 도로관리과  직급 :       성명 :         (인)

도로관리과  직급 :       성명 :         (인)

ㅇㅇ도로사업소  직급 :       성명 :         (인)

□ 하자기간

○ 하자기간 :

□ 현장점검

구분		계		관리청복구		원인자복구
		개소수	면적(㎡)	개소수	면적(㎡)	개소수	면적(㎡)
점검 건수	시도
	구도

※ 점검대상 모두 시, 종점 현황사진

○ 세부지적사항

연번	도로명 (위치)	지적내용	규 모			원인자	비고
			폭 (m)	연장 (m)	면적 (㎡)
1							현황사진별첨
2
3
5
6

※ 세부지적사항 란은 지적사항 유무에 관계없이 모두 작성할 것

첨부 : 도로굴착복구공사 구간 점검현장 사진 및 지적사항 사진 각1부.

도로굴착복구공사 구간 점검현장 사진

□ 도로사업소 명 :

연번	점검대상	시점 사진	종점 사진
1	o 허가번호 : o 준공일자 : o 원 인 자 : o 굴착복구규모 - 폭 : m, 연장 : m o 위 치 : 000로 00번지 ~ 000로 00번지(00구 00동) o 복구상태 :
	o 허가번호 : o 준공일자 : o 원 인 자 : o 굴착복구규모 - 폭 : m, 연장 : m o 위 치 : 000로 00번지 ~ 000로 00번지(00구 00동) o 복구상태 :
	o 허가번호 : o 준공일자 : o 원 인 자 : o 굴착복구규모 - 폭 : m, 연장 : m o 위 치 : 000로 00번지 ~ 000로 00번지(00구 00동) o 복구상태 :

도로굴착복구공사 구간 지적사항 사진

□ 도로사업소명 :

연번	지적사항	현황사진
1	o 허가번호 : o 원인자명 : o 위 치 : 000로 00번지 앞 o 지적내용 :

붙임 2

도로굴착복구공사 구간 지적사항 조치결과

□ 점 검 자 :                                  점검일 : 2016.   .    .

□ 사업소명 :

□ 조치현황

지적건수	조치건수
	계	행정조치	시정조치	기 타

□ 조치내용

연번	지적사항	원인자(행위자)	조치일자	완료일자	비고
1					행정조치공문 별첨
2					원인자복구 시행
3					복구비 추징 관리청복구 시행
4
5

※ 연번은 점검결과 지적사항 세부내용 연번과 동일하게 작성

첨부 : 지적사항 조치결과 사진 1부.

굴착복구공사 구간 지적사항 조치결과 사진

□ 도로사업소 명 :

연번	전 (지적사항 사진)	후 (조지결과 사진)
1
	사진설명 : OO구 OOO로 OOO앞 굴착부분 파손 2016. 3. 00. 보수완료
2
	사진설명 :
3
	사진설명 :
4
	사진설명 :