［서식WELOVEU-BNF1］

상 담 기 록 지

ID CODE			추천 기관
클라이언트	성 명	( )	국 적	( )
주민번호		성 별	□남, □여	학 력
주 소		혈 액 형		종 교
전화번호	(자 택) (H.P) (직 장)
가 족 사 항	관 계	성 명	생년월일	직 업	비 고
가 정 상 황
경제적 상황	주 거	□ 전세\ □ 월세\ □ 자 가 □ 무 상 □ 기 타 ( )
수 입	월 원	수입내용	□ 수 입 □ 정부보조 ( ) □ 기타보조( )
재산상황	부동산: 만원 (소유내역: 주택\ / 임야\ ) 동 산: 만원 (소유내역: □차량 / □보험 ) 예 금: 만원 (현금포함) 재산총액: 만원
부채상황	금융기관 부채: 만원 / 개인채무부채: 만원 / 부채총액: 만원
* 의료비 대상자는 반드시 기록요망. 의료적 상황	진 단 명		상병코드
치료병원		입 원 일
치료내용
치료비현황	현재까지 발생 치료비/ 만원	지원받은 내 역	기관명: 금액\
완치까지 치료 예상액/ 만원	본 인:
총 치료비/ 만원	기 타:
의료보장	□ 차상위1종 □ 차상위2종 □ 특례1종 □ 특례2종
장애여부	□ 장애없음 □ 장애있음 (종류: 장애/ 등급 급)
사 회 보 장	□ 국민기초생활수급 (□ 수급자1종, □ 수급자2종) □ 저소득 모⦁부자가정지원 □ 국가보훈대상자 □ 기 타
상담자(추천자)		CT와의 관계		일자		연락처
상담방법	□ 전화상담 □ E-MAIL상담 □ 방문상담 □ FAX상담
상담자의 견해 (지원요청내용)
※본부기재란 지원결정내용	□ 생계비 □ 의료비 □ 교육비 □ 긴급구호비 □ 기 타
□ 금 액: \ - / □ 기 간 개월 / □ 회 / □ 상황호전시까지
지원 개시일: 년 월 일	지원총액: \ -

보내실 이메일 주소 : bnf9050@weloveu.or.kr

(2014.02.수정)

별첨1. 작성안내

■ 상담 기록지 작성 방법

1.	사실대로 작성해 주시길 바랍니다.

2.	ID CODE는 기록하지 않습니다.

3.	외국인(다문화 가정 포함) 대상자는 다음과 같이 기록합니다.

가. 국적 – 외국인의 경우 귀화 하였다면 ( )에 귀화 전 국적을 함께 기록합니다.

나. 성명 - 국적과 동일한 방법으로 한국 명, 자국 명 모두 한글로 기록 합니다.

다. 해외 대상자의 주소는 실 거주지를 자국어로 정확히 기록합니다.

4.	상담자 (추천자) 는 추천 담당자 이름을 기록합니다.

5. 작성은 클라이언트나 보호자가 아닌 상담자(추천자)가 반드시 작성합니다.

6.	가능한 한 모든 내용은 상담기록지에 작성하시고 기록란이 부족할 시에는 글자 크기를 작게         합니다. 추가 내용이 있을 시 별도 용지를 이용해 주십시오.

7.	지원 결정 여부 및 지원 내용은 상담기록지를 토대로 내부 규정에 의한 심사 후 결정이 되며

결과는 상담자(추천자)에게 통보해 드립니다.

■ 구비 서류  (지원 결정 시 아래 구비 서류를 제출합니다.)

1. 생계비 : 지원 신청서(사진 필수), 주민등록등본(외국인은 신분증 사본), 통장 사본

2. 의료비 : 지원 신청서(사진 필수), 주민등록등본(외국인은 신분증 사본), 진단서

* 의료비는 치료 병원으로 직접 지원 합니다.

■ 발송 방법

위의 서류들을 준비하여 우편으로 발송 합니다.

주소 : 경기도 성남시 분당구 황새울로 347 성남분당우체국 사서함 62호(13590)

TEL : 031-8017-9060    FAX : 031-8017-9070   수혜자 담당자