〔별지 1 호]

빗물이용시설 설치 보조금 신청서
신청인	성 명							전화번호
	주 소
	생년 월 일
설치 예정일
설치 주소
대상시설물현황			층수		지하 층 지상 층		대지면적				건축면적				건물용도
							㎡				㎡
빗 물 이용시설			용량		㎥		집수면				지붕( ),벽면( ) 기타( )
			재질		저류조				집수면적					㎡
					배 관
			시설 내역		스크린( ), 여과시설( ), 약품시설( ), 펌프( ), 계량기( ), 기타( )
			용도							설치위치
설치금액
시 공 사
「서울특별시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 조례 시행규칙」 제29조 제1항 규정에 의하여 빗물이용시설 설치비용을 지원받고자 이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 서울특별시장 귀하
구비서류		1. 빗물관리시설 설치(이용)계획서 및 도면 2. 설치비용 산출 내역서(견적서)

〔별지 1-1호]

시비 지원 사업 계획서

(OO학교)

사업목적

□

사업개요

□ 사 업 명 : 빗물관리시설 확충사업

□ 위    치 :

□ 규    모 :    ㎥(빗물 저류시설 용량)

□ 사업기간 :

□ 소요예산 :

□ 자부담 금액 확보 여부 : OOO천원 확보

사업내용(내역)

공 정	산 출 내 역	금액(천원)
계

위치도 및 현황사진

위 치 도	현 황 사 진

[별지 2 호]

빗물관리시설 설치(이용)계획서
작성인		■건물주본인			성 명					전화	일반전화
											휴대전화
		□ 건물 관리자			주 소
		□시설 시공자			주민등록번호 (법인등록번호)
설치 장소			층 수		지하 층		건축 면적			㎡	건물용도
					지상 층		대지 면적			㎡
			소재지								설치예정일
											설치완료 예정일
처리 방법			물리적(√),물리화학적( ),물리생물학적처리( ),기타( )
설치시설	■빗물 이용시설			용량					집 수 면		지붕(√),벽면( ),기타( )
									집 수 면 적
				용도					시 설 내 역		저장조(√),스크린( ),여과시설
											(√),약품시설( ),기타(√)
	□빗물 침투시설			시설 규격							설치개소	개소
				용도							설치면적	㎡
				시설내역		침투통( ), 침투트렌치( ), 침투측구( ), 투수성포장( ),
						투수성보도블럭( ), 기타( )
	□빗물 저류 (저장) 시설			용량		ℓ			집 수 면		지붕( ),벽면( ),기타( )
						( ㎥)			집 수 면 적		㎡
				용도					시 설 내 역		저장조( ),스크린( ),여과시설
											( ),약품시설( ),기타( )
시 공 예정자			상 호 (명칭)						대표자
			사업장소재지
서울특별시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한조례 제44조제1항 규정에 의하여 빗물관리시설 설치비용을 지원받고자 설치(이용)계획서를 위와 같이 작성 제출합니다.
20 년 월 일
작성인 서명 또는 인
서울특별시장 귀하

〔별지 3호 ]

빗물관리시설 설치에 대한 서약서
신청인	성 명
	주 소
설 치 위 치
설 치 시 설
1. 서울특별시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 조례 제44조제1항 규정에 의하여 빗물관리시설의 설치비용을 지원받고자 설치(이용) 계획서를 제출하였으므로 설치비 일부를 지원 받아 설치한 후에는 빗물이용시설에 대한 관리를 철저히 하고 적극적으로 빗물을 이용하도록 하겠습니다. 2. 빗물이용시설 설치 후 정당한 사유없이 이용 및 유지관리를 하지 않을 경우 규정에 의해 환수될 수 있음을 확인하였고, 이에 동의합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 서울특별시장 귀하

〔별지 3-1호 ]

사업추진 약정서

□ 약 정 학 교

○ 학 교 명 :

○ 소 재 지 :

○ 학 교 장

․성  명 :                 ․주민등록번호 :

□ 사 업 명 (보조대상 단위사업)

1. 빗물관리시설 확충사업

□ 사업 추진기간 : 2015년  월 ～ 2016년  월

□ 총 지원액 :  최대 20,000,000원정(설치비의 90%이하)

본 교에서는 2015년도 빗물관리시설 확충사업으로 민간경상보조금을 지원 받아 상기 약정 사업을 시행함에 있어 지방재정법 등에 정한 제반규정을 준수하여 성실히 추진할 것을 약정하고 아래와 같이 서명함.

2015년   월    일

학교장 :                         (인)

학교명 :                         (직인)

서울특별시장 귀하

〔별지 4 호 ]

빗물이용시설 설치 완료 신고서
신청인	성 명							전화번호
	주 소
	생년 월 일
설치 완료일
설치 주소
대상시설물현황			층수		지하 층 지상 층		대지면적				건축면적				건물용도
							㎡				㎡
빗 물 이용시설			용량		㎥		집수면				지붕( ),벽면( ) 기타( )
			재질		저류조				집수면적					㎡
					배 관
			시설 내역		스크린( ), 여과시설( ), 약품시설( ), 펌프( ), 계량기( ), 기타( )
			용도							설치위치
설치금액
시 공 사
「서울특별시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 조례 시행규칙」 제29조 제3항 규정에 의하여 빗물이용시설 설치 비용을 지원받고자 이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 서울특별시장 귀하
갖춤 서류		1. 설치 전․후 사진 2. 설치비용 정산서 3. 청구서(통장사본 첨부)

〔별지 4-1호 ]보조사업 실적 보고서

보조사업 실적보고서

□ 사 업 명 :

□ 사업개요

○ 사업기간 :

○ 사업위치 :

○ 사업내용 :

○ 시 공 자 :

□ 사업실적

○

○

□ 예산 집행 총괄 내역

(단위:백만원)

구 분		계	시 보조금	자비 부담금
예 산 액
집 행 액	금액
	내용	공란	대분류하여 항목별 집행액 기재	대분류하여 항목별 집행액 기재

상기와 같이 보조사업 집행에 따른 실적보고서를 제출합니다.

2015.    .   .

서울특별시장 귀하

〔별지 5 호 ]

청      구      서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

건    명 : 빗물관리시설 설치 지원금

청구금액 : 일금              원정

위 금액을 청구하오니 아래 계좌로 송금하여 주시기 바랍니다.

(예금계좌)

거 래 은 행	은행 지점
계 좌 번 호
통 장 명 의

201  년      월      일

신 청 자   주    소 :

대 표 자 :        □

서울특별시지출담당공무원  귀하

위 청구서의 입금정보 등에 대한 SMS(문자정보)서비스를 받는 것에 동의합니다.

신청자 성명 :         (서명)

핸드폰 번호 :

※ 제공하신 핸드폰번호는 대금입금 안내자료로 사용합니다.

【증빙서류 : 내부결재 계획서, 지출원인행위 및 지출부, 세부집행내역, 준공관련문서, 세금계산서 등】