식품 방사능 검사 신청서
신 청 인	성 명 (시설명칭)			생년월일
	주 소	서울시 구
	전화번호	자택) 휴대폰)
검사신청 내 역	제 품 명
	식품유형		□ 농산물 □ 수산물 □ 가공식품 □ 기타
	제조·유통·판매업소명
	제조·유통·판매업소 소재지
	제품수거 희망장소 (수거희망 점포)
	원산지		□ 국산, □ 수입품(국가명: )
	제조연월일 또는 유통기한
	제조번호 등
검사신청 사유 (가급적 육하원칙에 의거 작성)
위와 같이 식품 방사능 검사를 신청합니다. 2015 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 서울특별시장 귀하
※ 작성 참고사항 1. 무기명, 주소 등이 실제와 다른 경우 신청을 받지 않습니다. 2. 기재항목외 상세자료가 있으시면 증빙자료로 첨부가 가능합니다. 3. 신청내역 기재란이 부족한 경우에는 요지만 기재하고 별지로 작성 가능합니다. 4. 접 수 처 : 팩스)서울시 복지건강본부 식품안전과 (☏ 768-8869) 우편)서울시 중구 세종대로 110 서울시청 5층 식품안전과 5. 검사 신청전에 안내사항을 확인하여 주시기 바랍니다.