[별지 제59호의4서식] (규칙 제136조의4제1항 관련) <앞쪽> [모의선거용]		접수	번 호
신고서를 작성하시기 전에 뒷쪽에 기재된 유의사항 및 작성요령을 반드시 읽어보시기 바랍니다.		국 외 부 재 자 신 고 서
일 시
기관명
접수자	(서명)
성 명1)	한 글	홍 길 동	영 문 (대문자)	HONG GIL-DONG
여 권 번 호	J R 7 7 7 0 0 0 0	※ 여권 번호는 왼쪽부터 기재합니다.
국외부재자 구 분2) (해당란에 ☑표)	주 민 √ 등록자	주 민 등 록 번 호	7 0 0 1 0 1 - 1 0 0 0 0 0 0
주 소 (주민등록표상)	경기도(시․도) 성남시 분당구(구․시․군) 분당동(읍․면․동)공명아파트 807동 1001호
국내거소 신고자	국내거소 신고번호	-
국내거소 신 고 지	(시․도) (구․시․군) (읍․면․동)
연 락 처 ※ 반드시 점선 안에 기재	전화번호3) (가정․직장 등)	(* (국 가 번 호) ( 지 역 번 호 ) ( 전 화 번 호 ) 8 6 - 1 0 - 3 8 5 - 0 0 0 0
휴대전화번호3)	8 6 - 1 0 - 7 7 8 - 0 0 0 0
전자우편4) (E-mail)	mightydong@hanmail.net
국 외 거 소5) (국외에서 우편물을 받아 볼 수 있는 장소) ※ 반드시 점선 안에 기재	필 수 기 재 사 항 ※영문 또는 로마자 대문자 로만 기재	거류국명	CHINA	우편번호	100600
주 소	NO.20, DONGFANGDONGLU, CHAOYANG DISTRICT, BEIJING, CHINA	공관을 거소로 신고할 사람 (☑표한 후 “주소”란에 공관명만 기재)
임 의 기 재 사 항 ※ 현지 통용어 로도 기재 가능	현지어주소 • 통용성명 • 문 패 명 등	中國 北京市 朝陽區 東方東路 20号	투표예정공관6)
주중국 대사관
국외부재자7) 신고사유 (해당사유에 ☑표)	사전투표기간 개시일 전 출국하여 선거일 후 귀국이 예정된 사람	√ 외국에 머물거나 거주하여 선거일까지 귀국하지 아니할 사람
외국에 파병되었거나 사전투표기간 개시일 전에 파병될 군인ㆍ군무원	국방부장관 또는 부대장의 직명(성명) (인)
본인은「국적법」에 따른 대한민국 국민으로서 모의선거에서 「공직선거법」제218조의4에 따라 국외부재자신고를 하며, 선거권 등을 확인하기 위한 가족관계정보, 주민등록정보, 수형정보, 국내거소신고정보, 여권정보 등의 개인신상정보 활용에 동의합니다. 붙임 : 여권사본8) 1부. 2015 년 11 월 15 일 신 고 인9) : 홍 길 동 (서명 또는 날인) 분당구청장 귀하

※ 국외에 체류하고 있는 사람은 본 신고서를 재외공관에 서면(방문·우편) 또는 전자우편으로 제출할 수 있습니다.