[별지 제59호의4서식] (규칙 제136조의4제1항 관련) <앞쪽> [모의선거용]		접수	번 호
신고서를 작성하시기 전에 뒷쪽에 기재된 유의사항 및 작성요령을 반드시 읽어보시기 바랍니다.		국 외 부 재 자 신 고 서
일 시
기관명
접수자	(서명)
성 명1)	한 글		영 문 (대문자)
여 권 번 호		※ 여권 번호는 왼쪽부터 기재합니다.
국외부재자 구 분2) (해당란에 ☑표)	주 민 등록자	주 민 등 록 번 호	-
주 소 (주민등록표상)	(시․도) (구․시․군) (읍․면․동)
국내거소 신고자	국내거소 신고번호	-
국내거소 신 고 지	(시․도) (구․시․군) (읍․면․동)
연 락 처 ※ 반드시 점선 안에 기재	전화번호3) (가정․직장 등)	(* (국 가 번 호) ( 지 역 번 호 ) ( 전 화 번 호 ) - - -
휴대전화번호3)	- - -
전자우편4) (E-mail)	@
국 외 거 소5) (국외에서 우편물을 받아 볼 수 있는 장소) ※ 반드시 점선 안에 기재	필 수 기 재 사 항 ※영문 또는 로마자 대문자 로만 기재	거류국명		우편번호
주 소		공관을 거소로 신고할 사람 (☑표한 후 “주소”란에 공관명만 기재)
임 의 기 재 사 항 ※ 현지 통용어 로도 기재 가능	현지어주소 • 통용성명 • 문 패 명 등		투표예정공관6)
국외부재자7) 신고사유 (해당사유에 ☑표)	사전투표기간 개시일 전 출국하여 선거일 후 귀국이 예정된 사람	외국에 머물거나 거주하여 선거일까지 귀국하지 아니할 사람
외국에 파병되었거나 사전투표기간 개시일 전에 파병될 군인ㆍ군무원	국방부장관 또는 부대장의 직명(성명) (인)
본인은「국적법」에 따른 대한민국 국민으로서 모의선거에서 「공직선거법」제218조의4에 따라 국외부재자신고를 하며, 선거권 등을 확인하기 위한 가족관계정보, 주민등록정보, 수형정보, 국내거소신고정보, 여권정보 등의 개인신상정보 활용에 동의합니다. 붙임 : 여권사본8) 1부. 년 월 일 신 고 인9) : (서명 또는 날인) 구ㆍ시ㆍ군의 장 귀하

※ 국외에 체류하고 있는 사람은 본 신고서를 재외공관에 서면(방문·우편) 또는 전자우편으로 제출할 수 있습니다.

<뒷쪽>

※ 유 의 사 항

1. 이 신고서 제출 시에는 반드시 여권사본을 함께 제출해야 합니다.

※ 파병군인이나 군무원은 아래 “작성요령 7” 참조

2. 이 신고서는 기계로 판독되므로 접거나 찢는 등 훼손되지 않도록 주의하여 주시기 바랍니다.

3. 이 신고서의 기재사항에 오류가 있을 경우 정당․후보자 정보자료 또는 투표용지를 받을 수 없는 등 신고인에게 불이익이 돌아갈 수 있으므로 모든 사항은 정자로 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

4. 거짓으로 신고를 한 사람 또는 자신의 뜻에 따라 신고된 것으로 인정되지 아니하는 사람에게는 투표용지를 교부하지 아니하며,「공직선거법」 제247조에 따라 처벌(3년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금)될 수 있습니다.

※ 작 성 요 령

1. “성명”란에는 여권에 적혀있는 성명(영문포함)을 그대로 적어야 합니다.

☞ 다만, 여권의 성명과 가족관계등록부(호적)상의 성명이 다른 때에는 가족관계등록부(호적)상의 성명을 적습니다.

2. “국외부재자 구분”란에는 주민등록이 되어 있는 사람은 해당란에 ☑ 표시 후 ‘주민등록번호’와 ‘대한민국 주소’란을 적고, 국내거소신고를 한 사람은 해당란에 ☑ 표시 후 ‘국내거소신고번호’와 ‘국내거소신고지’란을 적습니다.

3. “전화번호”와 “휴대전화번호”란에는 거류국에서 연락이 가능하도록 가정․사무실 등의 전화번호(국가번호-지역번호-전화번호)와 휴대전화번호를 적어야 합니다.

☞ 전화번호와 휴대전화번호는 국외부재자 요건확인, 투표용지 등 우편물 수취여부 확인, 투표기간․장소 등 안내, 그 밖에 각종 선거정보 제공에 활용됩니다.

4. “전자우편(E-mail)”란은 중앙선거관리위원회가 작성ㆍ발송하는 정당ㆍ후보자 정보자료 송부, 선거인명부 등재여부 통지, 이의신청 결과 안내, 투표기간․장소․지참물 등 각종 선거관련 정보․자료 등의 제공에 활용되므로 이러한 자료 등을 제공받기 위해서는 반드시 적어야 합니다.

5. “국외거소”란은 거류국에서 우편물을 받아 볼 수 있는 장소를 아래의 작성방법에 따라 반드시 점선안에 정확히 적어야 합니다.

▪ “필수 기재사항”란의 거류국명과 주소는 로마자 또는 영문대문자로 적어야 합니다.

▪ “임의 기재사항”란에는 거류국의 집배원 등이 우편물을 정확히 배달할 수 있도록 현지 통용어로 주소․통용 성명․문패명(○○씨 댁)등 배달 참고사항을 적습니다.

☞ 다만, 직장․생업․이사․주소불확정․거류국의 우편제도 미비 등의 사유로 국외에서 우편물을 받아보기 어려운 사람은 공관을 거소지로 하여 신고할 수 있으며, 이 경우 ☑ 표시 후 “주소란”에 공관명만을 기재합니다.

6. “투표 예정공관”은 재외투표기간 중 실제 투표하고자 하는 공관의 명칭을 기재합니다.

7. “국외부재자 신고사유”는 해당란에 ☑ 표시 합니다.

☞ 파병군인이나 군무원은 국방부장관 또는 부대장의 확인(인)을 받은 것으로 여권사본 제출을 대신할 수 있습니다.

8. “여권사본”은 사진·성명·생년월일 등 여권에 기재된 내용을 정확히 알아볼 수 있도록 A4용지(Letter지 포함)에  깨끗하게 복사해서 첨부해야 합니다.

9. 끝부분의 “신고인”란에는 반드시 본인이 성명을 적고 서명을 하거나 도장을 찍어야 합니다.