<행정전자서명 신청양식-1>

접수번호

행정전자서명 신청서(개인용)
*소속 (기관명)	※ 예시 : 기관명부터 부서명까지 상세 기재
*이 름				직 급
*주 민 번 호				*E-Mail	서울시 메일기재시 발급안내메일을 수신할 수 없으니 반드시 개인메일을 기재
	☑ 고유식별정보 처리(수집․이용)에 동의합니다.(동의해야만 인증서 발급 가능)
전 화 번 호	Tel			*H.P.
*신 청 구 분	구 분		☑ 유 선 □ 무 선
	재발급 사유		□ 인증정보 노출 □ 소속기관 변경 ☑ 저장매체파손 또는 비밀번호 분실 □ 기타 ( )
	활용업무시스템 (공공기관사용자)		□ 행정정보공동이용 □ 전자문서유통시스템
*개인정보 처리동의	☑ 개인정보 처리(수집․이용)에 동의합니다. (동의해야만 인증서 발급 가능)
	※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의 합니다
상기와 같이 행정전자서명인증서비스를 신청합니다. 행정전자서명인증업무 지침을 준수하며, 본 신청서 관련정보를 인증업무에 활용하는 것에 동의합니다. 신청인 : 서명 또는 (인)
위와 같이 행정전자서명 인증서 신청을 확인합니다. 년 월 일 확인부서장 : 서명 또는 (인) (행정안전부 장관) 귀하

※  공문서 붙임으로 본 신청서를 제출할 경우, 신청인과 확인부서장 서명 또는 (인)은 생략.

【작성요령】

① 접수번호 : 행정전자서명 신청 접수번호이며 기재하지 않는다.

② 소속(기관명) : 기관명부터 부서명까지 상세하게 기재한다.

[예] 행정안전부 정보화전략실 정보보호정책과

③ E-Mail : 등록기관에서 사용자ID 및 발급등록 정보 등을 송신 시 사용하는 전자우편 주소임.

[예] gpki@korea.kr

④ 전화번호 : 무선인증서를 신청하는 경우에는 (H.P.)부분에 반드시 단말기(핸드폰 혹은 PDA)의 전화번호를 명시해야하며, 이는  등록기관에서 발급 혹은 갱신안내 단문메시지(SMS) 송신시 사용하는 번호이다.

⑤ H․P : 등록처리 완료 및 임시비밀번호 단문자 전송을 위해 반드시 기재한다.

⑥ 신청구분 : 신청구분 항목을 선택하여 ‘∨’ 표시, 신청구분 항목 중 유선과 무선을 우선 선택해야 하며, 하나만 선택하거나 둘다 선택 가능하다. 재발급 또는 폐지를 신청할 경우 재발급․폐지사유 항목을 선택하여 ‘∨’를 표시한다.

- 인증정보노출 : 가입자 행정전자서명생성키가 노출, 분실 등

- 소속기관변경 : 부처간 인사이동이 있는 경우 기존 부처에서 인증서를 폐지, 신규 부처에서 신규 발급 신청을 해야함

- 저장매체파손 및 비밀번호 분실 : 행정전자서명키가 저장매체 파손, 인증서 사용 비밀번호 분실 등으로 행정전자서명키를 인식할 수 없는 경우

- 기타 : 인증서 유효기간 만료 등 기타 사유를 기재

※ 작성 요령에 맞게 작성한 후 신청서는 해당 기관 인증담당자에게 신청함

【개인정보 제공·이용 동의 안내】

행정전자서명인증관리센터는 전자정부법 제2조 9항에서 정하는 기관을 대상으로 행정전자서명인증서(GPKI) 발급 및 인증서비스를 제공합니다. 행정전자서명 인증 서비스를 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① 행정전자서명인증관리센터는 행정전자서명 인증서 신청에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

② 행정전자서명 인증서 신청자의 정보를 조회(소속, 이름, 직급, 주민번호, 이메일, 전화번호, 핸드폰번호 등)하여 인증서 신청․발급 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간

① 신청서에 기입된 정보 : 행정전자서명 인증서 발급을 위한 사용자 확인에 사용되며 10년 보관됨

② 전자문서가 아닌 신청서(팩스, 등기 등) 보존기간 : 행정전자서명 신청서 접수 후 1개월 보관

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 인증서 등록ㆍ발급 불가.

※ 행정전자서명 인증서 신청에 필요한 개인정보는 인증업무 이외의 다른 목적으로 사용

하지 않습니다.