붙임 4.

위기가정 집중지원 사례관리서식 접수번호 :
성 명			성 별	□ 남 □ 여			주민번호
연락처	집 : 휴대폰 :						이메일
주 소	(우편번호)
상담유형	□ 방문 □ 내방 □ 전화 □ 온라인				상담자			관계(소속)
상 담 일	□ 년 월 일				회 차	□ 회
상 담 현 황
지원에 대한 대상자의 만족도		10 - 9 - 8 - 7 - 6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1
생활상담	취업여부	□ 무직 □ 구직중 □ 취업( 1년 이하, 1년초과∼2년이하, 2년초과∼3년이하, 3년이상)
	고용유형	□ 정규직(직장 : ) □ 기간제 □ 계약직 □ 공공근로 □ 일용직 □ 기타( )
	자녀현황	□ 학생(초,중,고,대) □ 무직 □ 구직중 □ 취업
필요욕구 (현물)	□ 식 품 류
	□ 생활용품
	□ 기 타
지난상담 비교 변동사항	□ 변동내용 ( ) □ 해당없음
상담자 의견
년 월 일 상담자 (인) 연락처 제출자 (인) 연락처