붙임 3.

위기가정 집중지원 신청서

접수번호 :

대상

가구

성 명

주민등록번호

성 별

□ 남

□ 여

연 락 처

휴대폰:(            ) / 집 :(              )

나 이

만    세

e-mail

자 녀

명

주  소

추천경로

□ 본인  □ 자치구 □ 동주민센터  □ 복지관  □ 민간단체  □ 기타(           )

가족

유형

가구유형

(중복체크가능)

□ 수급자가구 □ 차상위가구   □ 일반저소득가구

□ 조손가구   □ 한부모가구   □ 장애가구   □ 미혼모가구    □ 기타(  )

가족

사항

성 명

관 계

생년월일

직업(학년/반)

비상연락처

생활

환경

추천대상 가구

소득 및 재산

가구소득

(각 평균)

근로소득

원

합계

정부보조

원

원

기타소득

원

가구

재산현황

일반재산

원

원

금융자산

원

부채(대출 등)

원

원

건강보험납입

월 (               )원

거주형태

□ 자가   □ 전세:         만원   □ 월세: 보증금       만원, 월세      만원

□ 영구임대 □ 무료임대  □ 친척집거주  □ 시설거주 (     ) □ 기타(          )

방 개수

주거환경 특징

생계(소득)활동

자활의지

□ 10점 척도(     점) 1점(거의 없음)∼5점(자활의지 있음)~10점(매우 강함)

신청유형

∙ 위기가정 : 주소득자의 □ 사망  □ 실직  □ 질병   □ 상해  □ 기타사유(           )

∙ 재난가정 : □ 화재     □ 수해  □ 기타(           )

∙ 가정해체 : □ 가정폭력 □ 이혼  □ 기타(           )

∙ 시설출소 : □ 보육원   □ 미혼모시설    □ 모자원 □ 기타(             )

∙ 기   타  :

가정방문

허용여부

□ 예     □ 아니오   (이유:                                                              )

필요욕구

(현물)

□ 식품류

□ 생활용품

□ 기타

상담자

의  견

-지원의 필요성 및 타당성 등을 기술

정보공개

동의여부

구분	목적
주민번호(고유식별번호)	이용자 본인확인, 부정 이용방지, 중복수혜방지 전산시스템 정보입력 등
휴대전화번호	고지시항의 전달, 불만처리 등 원활한 의사소통 경로의 확보 등에 활용
주소	공지사항 전달, 가정배달, 타지역 전입시 신청 및 등록 등
3자 제공	서울시, 자치구, 서울광역푸드뱅크(정보, 지도점검, 감사)
희망마차 이용 사진, 성명	서비스를 제공받는 기간 동안에 후원자와의 교류 및 사례추천, 언론 등을 위한 개인정보(성명, 거주지, 사진 등 기본적인 인적사항 및 근황)의 활용
동의거부권리	개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부 할 수 있으며, 이 경우 이용자 가입 및 식품지원 서비스 이용에 제한됩니다.

상기인은 서비스를 제공받는 기간 동안에 후원자와의 교류 및 사례추천 등을 위한 개인정보(성명, 거주지 등 기본적인 인적사항 및 근황)의 활용에 대해서 동의합니다.

2015년   월    일   성명           서명 또는 날인

신청기관

동    의

위 이용자에 대한 지원을 진행함에 있어 본 기관이 지원물품의 직접 수령을 요청할 경우 적극 협조할 것을 동의합니다.

소속 :                          성명 :                 (인)

년        월        일

신청기관                           연락처

담 당 자                   (인)    연락처