방 문 상 담 지
상담번호								상담일시
상 담 대상자								주 소		구 동 번지
								연 락 처
상담장소		□ 가정방문 □ 경로당 □ 동 주민센터 □ 기타
가족사항		관계	성 명		연령		동거		학력		직업	건강상태	장애 및 질병
		본인
가구유형		□ 소년소녀가구 □ 한부모가구 □ 독거노인가구 □ 노인부부가구 □ 조손가구 □ 부부중심가구 □ 청장년1인가구 □ 미혼부·모가구 □ 기타( )
주거실태	주거 유형	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 사글세 □ 임대주택 □ 무상임대 □ 기타(무허가 등)
	난방 유형	□ 재래식 □ 화목보일러 □기름보일러 □ 가스보일러 □ 전기판넬 □ 전기장판 □ 연탄보일러 □ 기타(난방 없음 등)
상담내용		1. 현재의 생활에 대체적으로 만족하십니까? □ 예 □ 아니오 2. 현재 생활 중 힘든 점 또는 불편한 점이 있습니까? □ 예 □ 아니오 3. 힘든 점이 있다면 어떤 것입니까? ◦ 주거 : ◦ 가족관계 : ◦ 경제 : ◦ 교육 : ◦ 건강 : ◦ 돌봄 : ◦ 안전(학대, 방임, 기타 안전) : ◦ 취(창)업 : ◦ 기타 : 4. 우선적으로 해결해야 하는 문제가 있습니까? 있다면 무엇입니까? 5. 정부의 지원이 필요하십니까? 필요하다면 무엇입니까? 6. 어려움이 생겼을 때 누구와 의논하거나 도움을 받고 계십니까?
상담결과 향후필요 서비스		□복지급여ㆍ서비스신청				□ 국민기초생활보장 □ 영유아 □ 아동 □ 청소년특별지원 □ 서울형기초보장 □ 한부모 가족 □ 장애인 복지 □ 노인복지 □ 긴급복지 □ 서울형긴급복지 □ 사회복지서비스(바우처) □ 기타
		□ 사례관리ㆍ서비스연계				□ 통합사례관리 □ 동 서비스연계 □ 민간자원 연계
		□복지서비스 정보제공
더함복지 상 담 사 성 명				더함복지상 담 사 의 견

결재	상담사	담 당	전 결