생활습관개선 설문지

이 름	(남, 여)	휴대폰
주민등록번호
주소(사업장)	어린이병원

참여 동의서

서울특별시와 서초구보건소가 함께하는 “대사증후군 -오락(5樂)프로젝트”

빼자! 허리둘레,  내리자! 혈압,

막자! 혈당,  잡자! 중성지방,  높이자! 좋은콜레스테롤

혈중콜레스테롤, 중성지방, 좋은 콜레스테롤(HDL), 혈당 선별검사와 영양, 운동, 금연, 스트레스 등의 건강관리 상담을 무료로 해드리고 있습니다.

귀하는 본 사업에 참여하여 혈액검사 및 건강상담 (전화, SMS포함)에 동의하며 작성된 신상자료와 검사기록은 보건지표의 산출 학술 목적 외에 다른 용도로는 사용되지 않으며 비밀이 엄격하게 보장됨을 알려 드립니다

2013년    월    일 :                       (서명 또는 인)

맞춤별 상담

신체계측		검진결과		상담 분류군		상담내용
혈압 (mmHg)	/	혈당		적극적
신장(cm)		총콜레스테롤		동기부여A
체중(kg)		중성지방		동기부여B (약물복용)
복부둘레cm		HDL		정보제공

구분	고혈압	당뇨병	고지혈증	뇌혈관질환 (뇌졸증)	심근경색	협심증
가족력	부, 모, 형제	부, 모, 형제	부, 모, 형제	부, 모, 형제	부, 모, 형제	부, 모, 형제

“ 서초구보건소와 함께 건강한 생활습관 형성하여 대사증후군을 예방해요”

이환 조사

1. 평소 귀하의 건강상태는 ?

① 매우 좋음       ② 좋음      ③ 보통      ④ 나쁨      ⑤ 매우 나쁨

2. 다음 중 의사로부터 진단을 받은 질환이 있는지요?  ( √)

질환	의사진단	규칙적 약물복용 (1개월 20일 이상)	질환	의사진단	규칙적 약물복용 (1개월 20일 이상)
고혈압	�	�	천식	�	�
당뇨병	�	�	갑상선질환( )	�	�
고지혈증	�	�	우울증	�	�
뇌졸중(중풍)	�	�	아토피피부염	�	�
심근경색증	�	�	신부전	�	�
협심증	�	�	B형간염	�	�
골관절염	�	�	C형간염	�	�
류마티스관절염	�	�	간경변증	�	�
폐결핵	�	�	암	�	�

생활습관 개선의지

1. 귀하는 건강생활습관을 실천하고 있으십니까?

① 현재 및 앞으로도 실천할 의도가 없다    ② 개선할 실천할 의도가 있다(약 6개월 이내)

③ 심각하게 고려하여  1개월 이내 실천할 예정이다

④ 실천하고 있으며 아직 6개월 미만이다    ⑤ 실천한지 6개월 이상되었다

흡  연

1. 지금껏 담배를 피우십니까?

① 5갑(100개비) 미만/총    ② 5갑(100개비) 이상/총    ③ 전혀 피운 적이 없다 ---> 음주로 가세요

2. 처음으로 담배 한대를 다 피우기 시작한시기는 언제입니까?

만 (      )세

3. 현재 담배를 피우십니까?

① 매일 피움 :  (     ) 개비/ 일평균

② 가끔 피움 :  (     ) 일/ 1달,    (      )개비/일평균

③ 과거에는 피웠으나  현재 피우지 않음

: 과거흡연기간 (      )년,  (      ) 개월, (      )개비/일평균

4. 최근 1년 동안 담배를 끊고자 24시간 이상 금연한적 있으십니까?

① 예   ② 아니오

5. 금연을 실천하고 있습니까?

① 금연을 하고 있지 않으며, 앞으로 6개월 안에 금연할 의도가 없다

② 6개월 이내에 금연할 의도가 있다

③ 심각하게 고려하여 1개월 이내에 실천할 예정이다

④ 실천하고 있으며, 아직 6개월이 되지 않았다

⑤ 6개월 이상 실천

음    주

1. 지금까지  1잔 이상의 술을 마신 적이 있습니까? (    )

① 술을 마셔본 적 없음  --->  영양으로 가세요

② 있음 ➱ 만 (      세 )

2-2. 한 번에 술을 얼마나 자주 하십니까? (    )

소주, 양주 구분 없이 각각의 술잔 기준 (단 캔 맥주 1개 (355cc) : 맥주 1.6잔)

① 1-2잔     ② 3-4잔     ③ 5-6잔     ④ 7-9잔     ⑤ 10잔 이상

2-3 음주에 관한 질문입니다. (남자와 여자 선택하여 답변)

▶ 남자 : 한 번의 술좌석에서 각 각의 술잔으로 7잔(또는 맥주5캔 정도) 이상을 마시는 횟수는?

① 전혀 없다  ② 1달에 1번 미만   ③ 1달에 한번정도 ④ 1주일 1회  ⑤ 거의 매일

▶ 여자 : 한 번의 술좌석에서 소주5잔(또는 맥주3캔 정도) 이상을 마시는 횟수는 ?

① 전혀 없다  ② 1달에 1번 미만   ③ 1달에 한번정도 ④ 1주일 1회  ⑤ 거의 매일

3. 귀하는 절주를 실천하고 있습니까? (    )

※ 절주란, 남성인 경우 하루 2잔 이하, 여성인 경우 하루 1잔 이하

① 하고 있지 않으며, 앞으로 6개월 안에 절주할 의도가 없다.

② 앞으로 6개월 이내에 절주 할 의도가 있다.

③ 심각하게 고려하여 1개월 이내에 실천할 예정이다.

④ 실천하고 있으며, 아직 6개월이 되지 않았다.

⑤ 실천한 지 6개월 이상 되었다.

영   양

-  지난 1주일동안 주5회 이상 실천했을 경우 ‘예’  ( √)

항 목	예 (1점)	아니오 (0점)
1. 나는 곡류를 다양하게 먹고 전곡을 많이 먹는다. (예 : 현미, 잡곡 등 도정하지 않은 곡식)
2. 나는 여러 가지 색깔의 채소를 매끼 2가지 이상 먹는다.
3. 나는 다양한 제철과일을 매일 먹는다.
4. 나는 우유, 요구르트, 치즈와 같은 유제품을 매일 먹는다.
5. 나는 매일 세끼 식사를 규칙적으로 한다.
6. 나는 밥과 다양한 반찬으로 균형 잡힌 식생활을 한다. (한식 위주 식사)
7. 나는 짠 음식, 짠 국물을 적게 먹는다.
8. 나는 음식을 먹을 때 소금, 간장을 더 넣지 않는다.
9. 나는 고기를 먹을 때 기름을 떼어내고 먹는다.
10. 나는 튀긴 음식(전이나 부침 포함)을 적게 먹는다.

2. 귀하는 바람직한 식생활을 실천하고 있습니까?

① 실천하지 않으며, 앞으로 6개월 안에 바람직한 식생활을 할 의도가 없다.

② 앞으로 6개월 이내에 바람직한 식생활을 할 의도가 있다.

③ 개선을 심각하게 고려하여 1개월 이내에 실천할 예정이다.

④ 실천하고 있으며, 아직 6개월이 되지 않았다.

⑤ 실천한 지 6개월 이상 됨

신체활동 및 운 동

1. 최근 1주일 동안 평소보다 몸이 매우 힘들거나 숨이 많이 가쁜 격렬한 신체활동을 10분 이상

한 날은  며칠입니까?

※ 격렬한 신체활동 :  달리기(조깅), 등산, 빠른 속도로 자전거 타기, 빠른 수영, 축구, 농구, 줄넘기, 스쿼시,

단식테니스, 무거운 물건 나르기 등의 직업활동 및 체육 활동

1-1 ① 전혀 하지 않음      ② 1일        ③ 2일         ④ 3일

⑤ 4일                ⑥ 5일        ⑦ 6일         ⑧ 7일(매일)

1-2  격렬한 신체활동 (    )시간/일일,  (    )분

2. 최근 1주일 동안 평소보다 몸이 조금 힘들거나 숨이 약간 가쁜 중등도 신체활동을

10분 이상 한 날은 며칠입니까?

※ 중등도 신체활동 :  천천히 하는 수영, 복식테니스, 배구, 배드민턴, 탁구, 가벼운 물건 나르기 등의 작업 활동 및

체육활동,  단 걷기는 제외

2-1 ① 전혀 하지 않음      ② 1일        ③ 2일         ④ 3일

⑤ 4일                ⑥ 5일        ⑦ 6일         ⑧ 7일(매일)

2-2 중증도의 신체활동 (    )시간/일일,  (    )분

3. 최근 1주일 동안 한번에 적어도 10분 이상 걸은 날은 며칠입니까?

※ 출퇴근 또는 등하교, 이동 및 운동을 위해 걷는 것을 모두 포함

3-1 ① 전혀 하지 않음      ② 1일        ③ 2일         ④ 3일

⑤ 4일                ⑥ 5일        ⑦ 6일         ⑧ 7일(매일)

3-2 걷는시간 (    )시간/일일  (    )분

4. 귀하는 규칙적인 운동을 실천하고 있습니까?

※ 규칙적인 운동이란, 주 5회 이상 중간강도의 30분이상 혹은 주 3회 격렬한 강도의 20분이상 운동을 실천한 것.

① 하고 있지 않으며, 앞으로 6개월 안에 규칙적으로 운동할 의도가 없다.

② 앞으로 6개월 이내에  할 의도가 있다.

③ 심각하게 고려하여 1개월 이내에 실천할 예정이다.

④ 실천하고 있으며, 아직 6개월이 되지 않았다.

⑤ 실천한 지 6개월 이상 되었다.

비만 및 체중조절

1. 현재 본인의 체형이 어떻다고 생각하십니까?

① 매우 마른 편이다   ② 약간 마른 편이다   ③ 보통이다    ④ 약간 비만이다    ⑤ 매우 비만이다

2. 최근 1년 전과 비교해 보았을 때 몸무게에 변화가 있었습니까? 몸무게가 줄거나 늘었다면 어느 정도였습니까?

① 변화가 없었다 (0kg 이상 ~ 3kg 미만 증가 및 감소 포함)   ② 몸무게가 줄었다 (      kg 줄었다)

③ 몸무게가 늘었다 (      kg 늘었다)

3. 최근 1년 동안 본인의 의지로 몸무게를 조절하려고 노력한 적이 있습니까?

① 몸무게를 줄이려고 노력했다    ② 몸무게를 유지하려고 노력했다

③ 몸무게를 늘리려고 노력했다

④ 몸무게를 조절하기 위해 노력해본 적 없다  --> 4번 가세요

3-1. 최근 1년 동안 몸무게를 줄이거나 유지하기 위해 사용한 방법은 무언인가요?

① 운동

② 단식(24시간 이상)

③ 식사량을 줄이거나 또는 식단조절(식사는 거르지 않고 섭취량을 줄임)

④ 결식(식사량을 거름)

⑤ 의사처방 없이 임의로 살 빼는 약 복용

⑥ 의사 처방을 받아서 살 빼는 약 복용

⑦ 한약 복용

⑧ 건강기능 식품

⑨ 원 푸드 다이어트(포도, 우유, 감자, 고구마 등 한가지 음식만을 먹는

다이어트 방법)

⑩ 기타 (                      )

4. 귀하는 체중감소를 실천하고 있습니까?

※체중감소란, 본인의 체중에서 약 5-10%의 감소를 말함.

①  노력을 하고 있지 않으며, 앞으로 6개월 안에 체중을 감소할 의도가 없다.

②  앞으로 6개월 이내에 감소 할 의도가 있다.

③ 심각하게 고려하여 1개월 이내에 실천할 예정이다.

④ 실천하고 있으며, 아직 6개월이 되지 않았다.

⑤ 실천한 지 6개월 이상 되었다.

정 신 건 강

1. 하루에 보통 몇 시간 주무십니까?  (     )시간

2. 평소 일상생활 중에 스트레스를 어느 정도 느끼고 있습니까?

① 대단히 많이 느낀다       ② 많이 느끼는 편이다

③ 조금 느끼는 편이다       ④ 거의 느끼지 않는다   - 4번으로 가세요

3. 스트 레스 측정	전혀 없다 (1점)	간혹 있다 (2점)	종종 있다 (3점)	거의 언제나 (4점)	언제나 항상 (5점)
1. 정신적으로나 육체적으로 감당하기 힘든 어려움을 느낀 적이 있으십니까?
2. 자신의 생활신념에 따라 살아가려고 애쓰다가 좌절을 느낀 적이 있으십니까?
3. 처한 환경이 인간답게 살아가는데 부족하다고 느낀 적이 있으십니까?
4. 미래에 대하여 불확실하게 느끼거나 불안해 한 적이 있으십니까?
5. 할 일들이 너무 많아 중요한 일들을 잊은 적이 있으십니까?

4. 최근 1년 동안 연속적으로 2주 이상 일상생활에 지장이 있을 정도로 슬프거나 절망감 등을 느낀 적이 있습니까?

① 예	② 아니오

5. 최근 1년 동안 죽고 싶다는 생각을 해 본 적이 있습니까?

1) 예  ( 최근 1년 동안 실제로 자살시도를 해 본 적이 있습니까? :  ① 예.   ② 아니오)

2) 아니오

6. 최근 1년 동안 정신적인 문제(스트레스) 때문에 방문, 전화, 인터넷 등을 통해 상담을 받아 본 적이 있습니까?

① 예	② 아니오

일반적인 특성

1. 귀하는 결혼을 하셨습니까?

1) 예 (① 유배우,   ② 사별,    ③ 별거,   ④이혼.)   2) 아니오

3. 귀하의 학력은? (    )

① 무학             ② 초등학교 졸업         ③ 중학교 졸업

④ 고등학교 졸업     ⑤ 대학(전문대) 졸업     ⑥ 대학원 이상 ⑦ 무응답

4. 귀하의 월 가구 소득은?

① 100만원 미만     ② 100-199만원   ③ 200-299만원    ④ 300-399만원   ⑤ 400-499만원

⑥ 500-599만원      ⑦ 600-699만원   ⑧ 700-799만원    ⑨ 800만원이상   ⑩ 무응답