구급지도의사 신상카드(서식)

소 속	(직위)	사 진
성 명	(한문) (영문)
주민번호	(성별)
주 소	사무실 : FAX 자택 :
연락처	사무실 : (휴대폰) 자택 : (Email)
최종학교	학교 학과
학 력
경 력
계좌번호	은행
기 타 특이사항

동   의   서

본인은 서울특별시 119구급상황관리센터

구급지도의사 위촉에 동의합니다.

2015.    .    .

근무처 :

직  위 :

성  명 :               (인)

서울종합방재센터소장 민목영 귀하