- 2015년도 선택적복지제도 단체보장보험 -

과 업 지 시 서

2014. 11.

상수도사업본부

( 경영관리부 )

2015년도

선택적복지제도 단체보장보험 과업지시서

1		과업 일반사항

가. 보험기간 : 2015. 01. 01 ～  2015. 12. 31(1년간)

나. 보험종류 및 내용 : 생명ㆍ상해보장(3억원/1억원), 입원의료비보장(1천만원 한도)

다. 가입대상 : 총 1,983명

구분		계	남자	여자	평균연령	비고
생명․상해	3억원	1,885명	1,604명	281명	남자 50세 여자 44세	인원수 변동 가능
	1억원	98명	56명	42명	남자 57세 여자 52세
입원의료실비	1천만원	1,214명	1,047명	167명	남자 51세 여자 44세

라. 사업예산 : 1,185백만원(추정)

마. 보험료적용 : 가입대상자 성별 평균연령 기준으로 단일보험료

바. 기타사항

○ 보장보험적용 대상자에 대한 보험 가입제한(인수거부)없음

○ 계약일 기준 보험가입 인원은 변동 가능

○ 보험료 정산 : ’15.12월말 기준(※ 인사발령 일자를 기준으로 소급(일할) 계산)

2		상세 과업사항

가. 생명▪상해 보장보험 보장내용

○ 보장범위 및 내용 : 3억원 / 1억원

- 모든 사망시(장해지급률 80%이상 포함) : 3억원 / 1억원

- 재해로 인한 장해지급률 해당시 : 장해지급률에 따른 보상

- 기왕증 및 현증자에 대한 생명․상해 보장 포함

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보장

○ 지급제한(주요 면책사항)

- 계약자, 피보험자, 수익자의 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 기타 변란시 보험금은 금융위원회 인가를 거쳐 감액 지급

나. 입원의료실비 보장보험 보장내용

○ 보장기준

- 병원에서 입원기간 중 치료를 받은 후 입원(퇴원)영수증에 기재된 입원 치료비를 기준으로 보험금 지급

○ 보장범위 및 내용 : 입원의료비 1천만원 한도(1회 사고당)

- 국민건강보험법에서 정한 요양급여 본인부담금 및 비급여부분의 합계액 중 90% 해당액을 보상(단, 10% 해당액이 계약일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상함)

① 입원의료비(상해 및 질병 입원시) 1천만원 한도(각각의 상해 및 질병당 한도임)

② 기왕증, 현증자(계약시 협의에 따름) 보상

③ 동일 상해․질병으로 입원시 최대 365일까지 보상(단, 동일 상해․질병으로 2회 이상 치료를 받은 경우 이를 하나의 상해․질병으로 봄)

④ 피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해, 질병당 1,000만원 한도로 보상.

⑤ 피보험자가 입원치료 중 보험기간이 만료되는 경우 계속 중인 입원에 대하여 보험기간 종료일로부터 180일 한도로 보상(단, 보험기간 종료일은 제외)

⑥ 치과․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양 급여 및 비급여 의료비

⑦ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우도 상기 기준에 의해 보상(단, 불임검사, 불임수술, 인공수정, 양수검사, 기형아 검사 등은 제외).

⑧ 입원시 실제 사용병실과 기준 병실과의 차액에 대하여 50% 보상(1일 평균 금액 10만원 한도)

※ 외국근무자 : 상기 보장사항과 동일함(단, 국내 병원에서의 치료내역만 보상)

○ 지급제한(면책사항)

- 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 단순한 질환

- 단순 코골음, 단순한 피로 또는 권태

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 상해 입원시

- 핵연료 물질 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질의 방사성, 폭발성 사고(방사선 조사, 오염 포함)로 인한 상해입원시

- 전문등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩으로 인한 상해 입원시

- 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행, 연습, 시운전으로 인한 상해 입원시

- 선박승무원, 어공, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하여 발생한 사고로 인한 상해 입원시

- 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

- 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트 렌즈, 보청기, 목발, 보조기 등 진료 재료의 구입, 대체 및 수선비용

- 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임 검사, 불임 수술, 불임 복원술, 보조 생식술 등에 소요된 비용

- 진료와 무관한 제비용, 보신용 한약재, 고단위 영양제 투여, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

- 인공수정, 치과의 보철(보철재료 및 기공료 포함)

- 정신과질환 및 행동장애

- 선천성 뇌질환, 비만, 비뇨기계 장애

- 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분

- 인간면역바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비

- 자동차보험(공제를 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비

단, 본인부담 의료비는 상기 입원의료비 보장 범위 및 내용에 따라 보상

- 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비

※ 기타 자세한 사항은 ’09.10 개정 표준 의료비 약관 참조