- 2015년도 선택적복지제도 단체보장보험 -

계약조건 및 유의서

2014. 11.

사 업 명	2015년 서울특별시상수도사업본부 선택적복지제도 단체보장보험서비스 공급업체선정
주관기관	서울특별시 상수도사업본부

2015년도 서울시상수도사업본부 선택적복지제도

단체보장보험 계약조건 및 유의서

1		계약 일반

가. 사 업 명 : 2015년도 선택적복지제도 단체보장보험

나. 보험종류 : 생명ㆍ상해보장보험, 의료비보장보험 등 2종

다. 계약기간 : 2015. 01. 01 ～  2015. 12. 31(1년간)

라. 가입대상 : 서울시 상수도사업본부소속 공무원(총 1,983명)

- 시간선택제임기제, 한시임기제, 청원경찰, 공무직 포함

- 병역휴직ㆍ법정 의무수행을 위한 휴직을 제외한 휴직자, 국내외 파견자 포함

※ 시간선택제임기제, 한시임기제, 공무직의 경우 생명․상해보장액 1억원 가입

※ 단체보험 적용 대상자에 대한 보험 가입제한(인수거부) 없음

구분		계	남자	여자	평균연령	비고
생명․상해	3억원	1,885명	1,604명	281명	남자 50세 여자 44세	인원수 변동 가능
	1억원	98명	56명	42명	남자 57세 여자 52세
입원의료실비	1천만원	1,214명	1,047명	167명	남자 51세 여자 44세

마. 사업예산 : 1,185백만원(추정)

바. 보험료적용 : 가입대상자 성별 평균연령 기준으로 단일보험료

사. 보험효력 개시일 : 2015. 1. 1부터

아. 보험료납부 : 보험개시일로부터 1개월 이내 지급(’15.1)

자. 가입 변경자 계약사항

- 가입자 신규․해지 등 통보 : 분기별

- 보험효력 발생일 : 인사발령일자

- 보험료 정산 : 인사발령 일자를 기준으로 소급(일할) 정산

2		상세 계약조건

가. 생명‧상해 보장보험

□ 보장범위 및 내용 : 3억원 / 1억원

○ 모든 사망시(장해지급률 80%이상 포함) : 3억원 / 1억원

○ 재해로 인한 장해지급률 해당시 : 장해지급률에 따른 보상

○ 기왕증 및 현증자에 대한 생명․상해 보장 포함

○ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보장

□ 지급제한(주요 면책사항)

○ 계약자, 피보험자, 수익자의 고의로 피보험자를 해친 경우

○ 전쟁, 기타 변란시 보험금은 금융위원회 인가를 거쳐 감액 지급

나. 입원의료실비 보장보험

□ 보장기준

○ 병원에서 입원기간 중 치료를 받은 후 입원(퇴원)영수증에 기재된 입원 치료비를 기준으로 보험금 지급

□ 보장범위 및 내용 : 입원의료비 1천만원 한도(1회 사고당)

○ 국민건강보험법에서 정한 요양급여 본인부담금 및 비급여부분의 합계액 중 90% 해당액을 보상(단, 10% 해당액이 계약일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상함)

① 입원의료비(상해 및 질병 입원시) 1천만원 한도(각각의 상해 및 질병당 한도임)

② 기왕증, 현증자(계약시 협의에 따름) 보상

③ 동일 상해․질병으로 입원시 최대 365일까지 보상(단, 동일 상해․질병으로 2회 이상 치료를 받은 경우 이를 하나의 상해․질병으로 봄)

④ 피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해, 질병당 1,000만원 한도로 보상.

⑤ 피보험자가 입원치료 중 보험기간이 만료되는 경우 계속 중인 입원에 대하여 보험기간 종료일로부터 180일 한도로 보상(단, 보험기간 종료일은 제외)

⑥ 치과․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양 급여 및 비급여 의료비

⑦ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우도 상기 기준에 의해 보상(단, 불임검사, 불임수술, 인공수정, 양수검사, 기형아 검사 등은 제외).

⑧ 입원시 실제 사용병실과 기준 병실과의 차액에 대하여 50% 보상(1일 평균 금액 10만원 한도)

※ 외국근무자 : 상기 보장사항과 동일함(단, 국내 병원에서의 치료내역만 보상)

□ 지급제한(면책사항)

○ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 단순한 질환

○ 단순 코골음, 단순한 피로 또는 권태

○ 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

○ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 상해 입원시

○ 핵연료 물질 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질의 방사성, 폭발성 사고(방사선 조사, 오염 포함)로 인한 상해 입원시

○ 전문등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩으로 인한 상해 입원시

○ 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행, 연습, 시운전으로 인한 상해 입원시

○ 선박승무원, 어공, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하여 발생한 사고로 인한 상해 입원시

○ 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

○ 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 보조기 등 진료 재료의 구입, 대체 및 수선비용

○ 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임 검사, 불임 수술, 불임 복원술, 보조 생식술 등에 소요된 비용

○ 진료와 무관한 제비용, 보신용 한약재, 고단위 영양제 투여, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

○ 인공수정, 치과의 보철(보철재료 및 기공료 포함)

○ 정신과질환 및 행동장애

○ 선천성 뇌질환, 비만, 비뇨기계 장애

○ 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분

○ 인간면역바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비

○ 자동차보험(공제를 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비

단, 본인부담 의료비는 상기 입원의료비 보장 범위 및 내용에 따라 보상

○ 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비

※ 기타 자세한 사항은 ’09.10 개정 표준 의료비 약관 참조

3		참가 자격

가. 보험업법 제4조 규정에 의한 허가를 받아 보험업을 영위하는 업체 또는 기타 특별법에 의거 보험(공제포함)업을 영위하는 업체

나. 지급여력 100%이상 사업자(최근 분기말 기준)

다. 감독관청으로부터 경영개선명령을 받은 보험사에 대하여는 원칙적으로 입찰 참가자격 제한

※ 단, 경영개선명령을 받은 보험사가 본 입찰에 응찰하고자 할 때에는 감독관청의 경영개선 통과안을 입찰서류에 동봉하여 제출

4		기타 사항

가. 입찰보험료는 보험기간 1년 기준으로 작성, 생명‧상해보장보험과 의료실비 보장보험을 구분 제출

나. 계약 대상업체는 모든 문서를 최종 계약시까지 대외비로 취급하여야 하며, 참여업체 관계자 이외의 제3자에게 공개할 수 없음

다. 계약과정 중에 취득한 각종 정보와 계약 이행과정 중에 취득한 정보(피보험자의 개인정보 및 자료 등)를 누설할 수 없음

라. 2015년도 선택적복지제도 서비스공급자 계약 체결전인 경우에도 보험 개시일(2015. 01. 01. 00:00)부터 보험효력 발생

마. 위 사항을 위반하여 문제가 발생한 경우 해당업체는 이에 따르는 전적인 책임을 지도록 함.