문서번호	간호1과-2402
결재일자	2024. 3. 25.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

				시 민
주무관	팀장	감염관리실장		서북병원장
임수정	한진희	서정은		03/25
				이창규
협 조
	진료부장		代서정은
	간호부장		고재정
	약제부장		정지애
	원무과장		김용범

2024년 손 위생 모니터링 운영 계획

2024. 03.

서울특별시 서북병원

(감염관리실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
일반사항
정책일반	◆ 제반 법규와 실태, 실제 현장의 의견 등을 검토하였습니까? (법령, 규칙, 통계·빅데이터, 시민의견 등)	□	■
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석하였습니까?(갈등, 약자, 일자리, 안전, 탄소 감축 등) ※ 약자 : 하단 세부 검토항목 점검	□	■
	◆ 정책·계획·전시물·홍보물 등이 역사적 사실에 부합하는지 검토하였습니까?	□	■
	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까?(경제·사회·환경 등)	□	■
약자와의 동행
목적	◆ 경제적으로 취약한 약자를 지원하기 위한 사업인가?	□	■
	◆ 주거, 생계, 의료, 교육, 기타 분야 중 어느 것에 해당하는가?	□	■	주거/생계/의료/교육/기타
	◆ 단순지원 사업과 사다리지원 사업 중 어느 것에 해당하는가? (단순 : 어려움 즉시 개선 / 사다리 : 계층 상향 또는 안정 유도)	□	■	단순지원/ 사다리지원
	◆ 경제적으로 취약한 약자가 아니라 하더라도, 다양한 분야의 사회적 약자를 배려할 수 있는 수단을 포함하였는가?	□	■
계획수립	◆ 사업 대상자가 쉽고 편리하게 서비스를 활용할 수 있도록 사업을 구성하였는가?	□	■
집행·홍보	◆ 집행과정에서 발생할 수 있는 역효과를 최소화하기 위한 대안을 고려하였는가?(‘약자’ 낙인효과, 역차별 등)	□	■
	◆ 사업 대상자에게 적절한 홍보 수단을 채택하였는가?	□	■
평가·환류	◆ 사업효과를 측정할 수 있는 지표(산출, 과정, 성과 등)는 마련하였는가? 아닐 경우, 성과를 평가할 수 있는 대체·보완 수단이 존재하는가?	□	■

2024년 손 위생 모니터링 운영 계획

직원 손 위생 수행도 모니터링을 매월 실시하여 손 위생 실천률을 향상 시키고, 직원 손에 의한 교차 감염을 예방하여 의료 관련 감염을 최소화 시키고자함

1		추진 근거

□ 간호1과-2095(24.3.13.)호 「2024 감염관리사업 추진계획」

□ 서울특별시 서북병원 4주기 규정

ㅇ 1.5 손 위생 수행

ㅇ 13.1. 지표관리 (환자안전 지표관리)

2		추진 계획

□ 손 위생 모니터링

구 분

내 용

관찰 기간

○ 매월 1일 이상

○ 1회 관찰 시 10분 ~ 30분 정도 관찰 (KONIS 기준)

관찰 장소

○ 환자 진료가 이루어지는 모든 장소 및 환자 접점 부서

- ************************************

관찰자

○ 감염관리실 및 부서별 감염관리요원

- 관찰자 간 일치도를 높이기 위해 훈련된 관찰자만 참여

○ 관찰자의 일관성 및 표준화를 위해 정기적 교육 실시

- 반기별 부서별 감염관리요원 손 위생 표준화 교육 운영

- ********************************

관찰 대상

○ ********************************

********************************

****************************등

관찰 건수

○ 매월************

- KONIS 손 위생 감시만 참여하는 의료기관의 필수 조건

- 감염관리요원은 해당 부서에서 **********

관찰 방법

○ WHO 및 KONIS 기준 관찰조사지를 활용한 직접 관찰

- 일반상황이 아닌 응급의료처치, 극단적인 상황은 관찰 제외

- 동시에 3명 이상의 대상자를 관찰하지 않음

- 관찰 대상자의 직종과 행위는 가능한 편중되지 않도록 함

○ 손 위생 관찰 시 중복산정 인정(KONIS 매뉴얼)

- 중복산정: 손 위생을 수행해야 하는 행위가 중첩되어

각 행위 사이에 손 위생을 1회만 실시하면 되는 경우를 의미

※ 예시) A환자 접촉 한 직후 B환자를 접촉해야 하는 경우

• A환자 접촉 후 손 위생을 하고 B환자 접촉 하기 전 또 손 위생을

연달아 수행 할 필요가 없음

• 해당 손 위생 행위는 "A환자 접촉 후 → 손위생 →B환자 접촉"의

연속 과정으로 중복산정에 해당됨

⇒ 이 경우 관찰건수 및 손 위생 수행건수는 1건

손 위생 수행 행위는 2건(환자 접촉 전, 환자 접촉 후)으로 인정

관찰 내용

○ 손 위생 수행의 5가지 행위 시점에서 손 위생 실시 여부

1. 환자 접촉 전 2. 청결/무균 처치 전 3. 체액 노출 위험 후 4. 환자 접촉 후 5. 환자 주변환경 접촉 후	*

○ 손 위생 수행의 방법

1. 사용도구 : 물과 비누 또는 손 소독제 2. 수행 시간 : 물과 비누 40~60초 손 소독제 20~30초 3. 방법 : 6단계(바/등/깍/가/엄/톱)	*

관찰 목표

○ ****************

- 산출기준: **********

※ *********************************

- 산출방법: (손 위생 수행건수/손 위생 관찰건수) X 100

□ 손 위생 수행을 돕기 위한 자원 지원

○ 환자 진료가 이루어지는 장소 내 손 소독제 비치 및 유효기간 점검

○ 다중 이용시설 내 손 소독제 제공

○ ***********************

○ ***************************************

○ ****************************************

************

○ *****************************************

□ KONIS 손 위생 감시모듈 참여

○ 23.7.1 ~ 24.6.30. KONIS 손 위생 모듈 감시 참여 의료기관 선정

- ****************

○ 24년 KONIS 손 위생 모듈 감시 참여 의료기관 모집 및 선정 관련

**************************

○ 매월 손 위생 모니터링 결과 및 손 소독제 사용량 '질병관리청 질병보건

통합관리시스템'에 등록.관리 (************* 필수)

○ KONIS 손 위생 감시 실무자 필수. 의무교육 참여(연 1회)

- *************************************

3		사업 평가

□ 손 위생 모니터링

구 분

내 용

평가시기

○ 매월: ************************

○ 분기별: *************************

평가

항목

손위생 수행률

직종별

○ 직종별 손 위생 수행률

해당 직종의 손위생 수행 건수	× 100
해당 직종의 손위생 관찰 건수

행위별

○ 손 위생 수행이 필요한 5가지 상황별 수행률

해당 행위별 손위생 수행 건수	× 100
해당 행위별 손위생 관찰 건수

※ 중복산정된 손 위생 행위는 각 항목에 산입하여 계산      → 전체 손 위생 관찰 및 수행 건수보다 해당 행위별

손 위생 관찰 및 수행건수의 합이 더 많을 수 있음

손위생 적절성

시간

준수율

○ 손 위생 시간 준수율

시간 준수 손위생 수행 건수	× 100
전체 손위생 수행 건수

방법

준수율

○ 손 위생 방법 준수율

방법 준수 손위생 수행 건수	× 100
전체 손위생 수행 건수

재료

사용률

○ 손 위생 재료별 이용률

재료별 사용 건수	× 100
전체 손위생 수행 건수

평가지표

○ 목표 대비 달성률

결과공유

○ ********************************

○ 분기별 손위생 모니터링 결과 병원장 및 전 부서장 보고 후     전 직원 공람

○ 감염관리위원회 결과 보고 (연 2회)

피드백

○ **************************** 함께 공유

○ 분기별 손 위생 이행도 저조 부서 핀셋 교육

□ 손 위생 수행을 돕기 위한 자원 지원

○ 손 소독제 사용량(불출량)을 손 위생 수행률 보조지표로 활용

- 손 위생 수행률과 손 소독제 사용량(불출량) 추이 비교로 신뢰도 확보

- ***********************************

- 산출방법: ************************

4		연간 일정

운영내용	횟수	추진일정(월)
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
손 위생 모니터링	12회
KONIS 손 위생 감시모듈 참여	12회
손 위생 수행을 돕기 위한 자원 지원 활동	12회
모니터링 결과 공유	12회
손 위생 모니터링 표준화 교육	2회
손 위생 저조 부서 피드백 교육	4회

5		기대 효과

□ 손을 통한 감염병 전파 방지로 의료관련감염 예방

□ 전 직원 손 위생 수행률 향상 및 인식개선으로 손 위생 생활화 환경 조성

□ 부서별 감염관리요원 모니터링 표준화 교육으로 자료의 신뢰도 향상

□ ******************************

붙임  2024년 손 위생 관찰조사지 1부.  끝.