2023년 어린이집 영유아 적응 같이가치 사업 신청서

어린이집명		주소		최초 설치일
원장 성명 (핸드폰)		위탁체명 (대표자)		어린이집 유형
어린이집 전화번호		E-MAIL		보육교사 수	명
기본현황 (70점) ※ 2023.3.31. 기준	어린이집 평가제(평가인증제) 결과		□평가제 / 평가등급	□평가인증제 / 평 등급
	정원충족률 현황		정원충족률 00% (정원 00명, 현원 00명)
	영아반 수(혼합반 포함)		영아반 수 총 00개 (혼합반 00개 포함)
	전체 반 수(혼합반 포함)		총 00개반 (만0세반 00개, 만1세반 00개, 만3세반 00개)
	문제행동 영유아 인원수		총 00명 (A군: 만0세반, B양/C양: 만3세반)
운영현황 (30점) ※ 참여동기 작성	1. 어린이집 영유아적응 같이가치 사업 참여동기 - 참여하게 된 동기 간략하게 기재 및 놀이지원이 필요한 이유 작성 (놀이활동 보조교사가 필요한 이유 및 도움이 필요한 상황이 얼마나 빈번하게 나타나는지 자세히 기재) ※ 아동명 A,군(양), B군(양)으로 표기 2. 영유아 부적응·발달지연·문제행동 등의 심각정도: 증빙서류 제출 - 증빙서류: 영유아 관찰일지(최소 5회 이상), 영유아 건강검진결과서·소견서 등(2022년 1월 이후~) ※ 서류 제출 시 아동별 구분 표시 후 제출
어린이집 참여 동의서	• 모든 영유아 관련 서류 및 관찰내용은 비밀 유지 됩니다. (사업선정 심사 외 비밀유지) • 영유아 관련 서류(관찰일지, 건강검진결과서 등) 제출시, 익명처리 후 제출하여 주시기 바랍니다. (※필수 기재사항: 성별, 생년월 / 그 외 거주지 등 개인정보 미기재) • 사업대상 선정 심사를 위하여 어린이집 현장방문 및 교사면담, 영유아 관찰 등에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 • 사업 신청 및 참여함에 있어 신청서 등 개인정보 수집 및 활용하는 것에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 • 제출하신 자료는 본 사업 관련 외에 다른 용도로 사용되지 않을 것을 알려드리며, 위 동의가 없을 경우 신청이 되지 않습니다. 또한 영유아의 개인정보가 강동어린이회관에 제출됨을 보호자(학부모)에게 필히 고지하여 주시기 바랍니다. (서류 제출 영유아 학부모의 개인정보제공동의서 필수 제출)
위와 같이‘2023년 어린이집 영유아 적응 같이가치 사업’에 참여를 신청합니다. 2023년 월 일 강동구 〇〇 어린이집 원장 (직인)

※ 위 내용을 실제와 다르게 기재한 사실이 확인될 경우 놀이활동 보조교사 인건비 지원이 취소됨.

<학부모 작성용>

2023년 영유아 적응 같이가치 사업 신청을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

강동구청(강동어린이회관)에서는 2023년 영유아 적응 같이가치 사업을 신규 시행합니다.

본 사업에 선정될 경우, 영유아의 적응을 돕는 보조교사 1명(일3시간 근무)을 지원받을 수 있습니다.

이에, 본 원에서는 2023년 영유아 적응 같이가치 사업 신청을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
영유아의 성별, 나이	강동구청(강동어린이회관) 제출	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 2023년 영유아 적응 같이가치 사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
영유아 관찰일지 및 건강검진결과서(소견서 등)	강동구청(강동어린이회관) 제출	1년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 2023년 영유아 적응 같이가치 사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
강동구청 (강동어린이회관)	2023년 영유아 적응 같이가치 사업 참여 어린이집 선정 자료 사용	성별, 나이, 영유아 관찰일지, 건강검진결과서(소견서 등)	1년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 2023년 영유아 적응 같이가치 사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 2023년 영유아 적응 같이가치 사업 참여 어린이집 선정을 위한 선정위원의 어린이집 방문 및      영유아 관찰에 대하여 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

신청인(법정대리인)    성명             (서명 또는 인)

00어린이집 원장 귀하