의료기관개설위원회 위원				[ ] 제척 [ ] 기피	신청서
접수번호		접수일
청구인	성명
	주소
피청구인
신청 취지
신청 원인
소명 방법
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시장 귀중
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]