■ 건설기술 진흥법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2019. 4. 4.>

구분	인사부서	사업부서
부서명
담당자	(인)	(인)
연락처
발급번호

경력확인서

※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

인적사항

① 성명    김  석 근

(서명 또는 인)

주민등록번호 **************

전자우편주소 seukk2002@naver.com

전화번호

휴대전화번호 *************

② 주소 경기도 남양주시 다산순환로171 한양수자인 리버팰리스 1106동 501호

소속회사

③ 회사명

대표자

사업자등록번호

(법인등록번호)

주소

④ 건설업종(면허번호 또는 등록번호)

⑤ 입사일

⑥ 퇴사일

전화번호

기술경력

연번

⑦ 참여기간

⑧ 참여사업명

⑨ 발주자(청)

⑩ 직무분야

⑪ 전문분야

⑫ 공사종류

⑬ 담당업무

⑭ 직위

⑮ 책임정도

⑯ 공법

⑰ 공사(용역)개요(70자 이내 공란포함)

⑱공사(용역)금액 (백만원)

⑲ 착공일

⑳ 준공일(예정일)

※ ⑰ 공사(용역)개요, ⑱ 공사(용역)금액, ⑲ 착공일 및 ⑳ 준공일(예정일)란은 「건설기술 진흥법」 또는 「시설물의 안전관리에 관한 특별법」에 따른 사업수행능력평가용으로 필요한 경우에 한정하여 발주청의 확인을 받아야 합니다.

1

1990.10.15∼2001.08.01.

서울시 서남하수처리사업소(시설물유지관리)

기계

공조냉동 및 설비

시설물유지관리

유지보수및보강

주무관

참여기술인

2

2001.08.01∼2003.01.27.

서울시 영등포정수사업소,동부병원(시설물유지관리)

기계

공조냉동 및 설비

시설물유지관리

유지보수및보강

주무관

참여기술인

위와 같이 건설기술인의 경력을 확인합니다.

년          월          일

발주자, 인ㆍ허가기관 또는 사용자(대표자)	직인

유의사항

1. 기술경력을 설계 또는 건설사업관리 사업수행능력평가에 활용하려는 경우 발주자나 인ㆍ허가기관 직인의 경력확인서를 제출해야 하며, 입사신고 또는 일반적인 경력신고는 사용자(대표자) 직인의 경력확인서를 제출해야 합니다.

* ⑰⑱⑲⑳란은 의무 신고사항은 아니며, 발주청 또는 인ㆍ허가 기관의 장의 확인이 있어야만 신고가 가능합니다.

2. 건설기술인 본인의 서명 또는 날인이 있는 경우에는 건설기술인 경력변경신고서(「건설기술 진흥법 시행규칙」 별지 제14호서식을 말합니다)를 작성하지 않아도 되며, 입ㆍ퇴사일을 신고하는 경우 4대 보험 자료 등 증명할 수 있는 서류를 제출해야 합니다.

3. 다수의 경력확인서를 작성해야 하는 경우에는 기술경력만을 적은 서류를 첨부하여 제출할 수 있습니다. 2장 이상은 각 장에 사용자(대표자) 또는 발주자의 확인(간인 포함)을 받아야 합니다.

4. 대리인 신고 시 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.

5. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌 받을 수 있습니다.

대리인

성명

(서명 또는 인)

생년월일

연락처

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

기술경력
연번	⑦ 참여기간		⑧ 참여사업명				⑨ 발주자(청)
	⑩ 직무분야	⑪ 전문분야	⑫ 공사종류	⑬ 담당업무	⑭ 직위	⑮ 책임정도	⑯ 공법
	⑰ 공사(용역)개요(70자이내 공란포함)				⑱ 공사(용역)금액 (백만원)		⑲ 착공일	⑳ 준공일(예정일)
※ ⑰ 공사(용역)개요, ⑱ 공사(용역)금액, ⑲ 착공일 및 ⑳ 준공일(예정일)란은 「건설기술 진흥법」 또는 「시설물의 안전관리에 관한 특별법」에 따른 사업수행능력평가용으로 필요한 경우에 한정하여 발주청의 확인을 받아야 합니다.
3	2003.01.27~2006.04. 01.		서울종합방재센터(시설물유지관리)
	기계	공조냉동 및 설비	시설물유지관리	유지보수및보강	주무관	참여기술인
4	2006.04.01.~2007.08.01.		서울특별시청(시설물유지관리)
	기계	공조냉동 및 설비	시설물유지관리	유지보수및보강	주무관	참여기술인
5	2007.08.01.~2009.07.30.		서울시 동부공원녹지사업소(시설물유지관리)
	기계	공조냉동 및 설비	시설물유지관리	유지보수및보강	주무관	참여기술인
6	2009.07.30.~2014.08.01.		서울시 중부공원여가센터(시설물유지관리)
	기계	공조냉동 및 설비	시설물유지관리	유지보수및보강	주무관	참여기술인
7	2014.08.01.~2020.06.30.		서울시 한강사업본부(시설물유지관리)
	기계	공조냉동 및 설비	시설물유지관리	유지보수및보강	주무관	참여기술인
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