<별지 제88호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서(내시경 소독제 유효농도 검사 스트립(Cidex OPA test Strip))

문서번호	간호1과-27165
수 신	내부결재
접수번호

결재	주무관	팀장	진료기획팀장	의료지원과장
	김상은	김란영	김상호	11/25
				代김상호

계 약 건 명			내시경실 소독제 유효 농도 검사 스트립(Cidex OPA test strip) 구매
납 품 자			상 호			*********						성 명		***
계 약 금 액			******************
계약체결년월일			2022년 10월 15일
납 품 기 한			2022년 11월 1일
납 품 년 월 일			2022년 10월 31일
검사(수)년월일			2022년 10월 31일
검사(수) 장 소			공급실
검 수 자 의 견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( 0 ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( 0 ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( 0 ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( 0 ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 (0), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2022년 10월 31일
															분임물품 출 납 원
	검수자	서북병원		국	간호부 간호1과		과	간호6급	직급	성명	구지선		구지선		代김상호
	검수자	서북병원		국	간호부 간호1과		과	간호8급	직급	성명	김상은		김상은

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물품명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	사용부서
	규격명
1	********************	***	*******	*	*	*	****
	**********
		이	하	여	백

□ 검수사진

끝.