【앞면】

한부모가족 하수도요금 감면 해지신고서

(개인정보 수집·이용 제3자 제공 동의서 포함)

▪ 신고대상 : 서울특별시 내 한부모가족 복지급여 지원대상자 세대

▪ 해지사유 : 복지급여 지원 중지, 서울 외 타시도 주소 이전

▪ 제 출 처 : 서울특별시 최종 주민등록 주소지 관할 동주민센터

▪ 유의사항 : 복지급여 지원 중지, 서울 외 주소 이전 등 해지사유 발생 시 반드시 별도 신고

(해지사유 발생 이후 미신고로 부당하게 감면된 요금은 추징될 수 있습니다 – 해지신고 방법 뒷면 참고)

□ 기본정보  ※ 감면대상자(한부모가족)와 이전 세대주 동일할 경우, 세대주 정보 미기재

감면대상자 정보		이전 세대주 정보
성 명		성 명
주민등록번호	-	주민등록번호	-
연 락 처		연 락 처
이전 주소 (주소변경 시)			(동호수)
이전 고객번호	(※ 이전 주소지 수도요금 고지서 상단 표시 또는 주소지 관할 수도사업소 문의)
해지사유

□ 개인정보 수집·이용 및 제공 동의 안내

1. 목적	서울특별시에 등록된 한부모가족 복지급여 지원대상자 세대의 하수도요금 감면 해지를 위해 사용	동 의 □ 미동의 □
2. 항목	수도법 시행령 제67조의2(고유식별정보의 처리)에 의한 대상자의 정보(성명,주민등록번호,연락처,주소,지급대상등록일 등), 세대주의 정보(성명, 주민등록번호, 연락처, 주소 등)	동 의 □ 미동의 □
3, 보유 및 이용기간	서울특별시에 등록된 한부모가족 복지급여 지원대상자 세대로 하수도 감면요금 해지처리 기간	동 의 □ 미동의 □
4. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 수집동의를 거부할 수 있음. 다만 해당정보는 요금 감면해지 처리에 필요한 사항으로, 동의 거부 시 감면해지 처리에 제한이 있을 수 있으며, 추후 해당사항에 대해서는 본인이 직접 관련 증빙서류를 제출하여야 함	동 의 □ 미동의 □
4. 제공받는 기관 등	감면 해지 처리를 위하여 개인정보보호법에 따른 귀하의 개인정보는 서울특별시 상수도사업본부에 제공될 수 있으며, 정보제공 주체에게 별도 연락이 갈 수 있음	동 의 □ 미동의 □

「개인정보보호법」과 관련하여 본인은 위 사항에 대해 충분히 인지하였으며,

위의 내용과 같이 감면 해지 및 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

년        월        일

(본  인)  성명                (서명)

(대리인)  성명                (서명)

【뒷면】

	< 유의사항 >
1. 복지급여 지원 중지, 서울 외 주소 이전 등 감면 해지사유 발생 시 반드시 별도 신고 (해지사유 발생 이후 미신고로 부당하게 감면된 요금은 추징될 수 있습니다) ▪ 서울특별시 외 다른 시․도 및 해외 이주 등 주소 이전으로 해지사유 발생 시에는 반드시 서울 최종 주민등록 주소지 관할 동주민센터에서 감면해지 신고를 하여야 합니다. ▪ 서울특별시 내에서 주소를 이전할 경우(동 관내 포함)에는 반드시 새로운 주소지 관할 동주민센터에서 새 주소지에 신규로 감면 신청을 하여야 합니다.
2. 기존 하수도사용료 감면 수혜자는 한부모가족 하수도사용료 감면이 불가합니다. (단, 다자녀가구는 중복감면 가능) ▪「국민기초생활보장법」상 수급자 감면 기 수혜자는 중복감면 불가 ▪ 독립유공자 및 그 유가족 중 1인에 대한 감면 기 수혜자는 중복감면 불가 ▪「장애인복지법」의 중증장애인에 대한 감면 기 수혜자는 중복감면 불가 ▪ 다자녀가구의 경우 해당 세대에서 하수도사용량이 월 10세제곱미터를 초과할 경우 최종 부과되는 하수도사용료에 대해 중복감면 가능