긴급돌봄 신청(의뢰)서

이용자 성명		성 별						생년월일						( 세)
주 소								전화번호						자 택:
														핸드폰:
보호자								이용자와의 관계
								비상시 연락처
의뢰장소	□ 자택(유형1) □ 격리생활시설( ) □ 노인 및 장애인 생활시설 □ 병원
보호구분	□ 수급권자			□ 조건부수급권자						□ 차상위			□ 저소득				□ 일반
의료보장형태	□ 의료급여1종				□ 의료급여2종						□ 지역의료보험					□ 직장의료보험
장기요양등급									장애정도
타 이용서비스
동거가족상태
의뢰사유 및 내용	의뢰사유
	건강상태 (주요 필요 서비스)		[가장 최근 건강상태 및 돌봄 필요 내용]
다인지원* 시 병원 상황 *24시간 돌봄 시 교대근무자 적용	출퇴근 또는 상주 여부		다인의 돌봄인력이 교대 근무 필요시, 병동에 인력의 출퇴근 적용이 가능한지 여부
	매식 가능 여부		다인의 돌봄인력 투입시 보호자 식사(1인) 외 인력의 병원 내 매식 가능 여부
	취침 가능 여부		돌봄인력의 출퇴근이 불가하고 상주 지원 시, 침상 지원이 추가로 가능한지 여부
지자체 담당자	담당자명: 전화번호:						병원 담당자					담당자명: 전화번호:
재)서울시사회서비스원에 긴급돌봄을 신청(의뢰) 합니다. 2022년 월 일 신 청 자(담당자): (인) 의뢰기관: 연 락 처: 재)서울시 사회서비스원 대표이사