	은 평 소 방 서
수신	소방재난본부장 (안전지원과장)
(경유)
제목	사망조위금 신청(은평소방서 역촌119안전센터)

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
***** *********	***	***	***	**	**********

붙임  1. 사망조위금 청구서 및 구비서류 1부.

2. 통장사본 1부.  끝.

	은 평 소 방 서 장
담당자	정병기		장비회계팀장	이재원		소방행정과장	04/25
이대우
협조자
시행	소방행정과-21141	(	2022.04.25	)	접수		(		)
우	03311	서울특별시 은평구 통일로 962, 소방행정과 (진관동)	/	http://fire.seoul.go.kr/eunpyeong
전화	02-6981-6014	/전송	02-2187-8210	/	jbk702@seoul.go.kr	/	부분공개(6)