청취조사표	작성일	2021 . 11. .
	작성자	부서명
		직 성명

사업장 위험성평가에 근로자 참여를 위해 본 청취조사서를 제공하오니, 귀하의 작업활동(업무) 수행 중 발생한 (발생 가능성이 있는) 유해․위험요인에 대하여 기술하여 주시기 바랍니다.

<<예        시 >>

작업내용 (무엇을하다가) ※작업, 취급설비 및 물질 등	사용 설비 또는 환경 (어떻게 하다가)	결 과 (다쳤는가?)
1. 사무업무	컴퓨터 장시간 사용으로 인한 어깨, 목 통증	VDT증후군
2. 고객응대 민원업무	고객의 폭언	정신적 고통
3. 물건 이동	중량물(5kg 이상) 이동 및 적치	요통
4. 이동식 전기기기	전기 커피포트 사용시 콘센트에 물 쏟음	감전
5. 청소 작업	사다리, 로프, 작업대 등을 사용하여 고소 청소 작업	떨어짐
6. 이동	계단, 통로상에 물기, 이물질 돌출부	넘어짐
7. 사다리	사다리 이용자세 불량	떨어짐
8. 주차장	차량 유도 시	부딪힘 및 넘어짐
9. 맨홀 점검 및 작업	맨홀내부 점검시 산소농도 부족	질식
	도로상 맨홀점검 작업장으로 차량 진입	교통사고
10. 계량기 교체	계량기 교체를 위한 공구 작업시 계량기실과 접촉	부딪힘 및 긁힘
11. 보일러 작업	이상 압력 상승, 버너노출 막힘(국부가열)	폭발
	착화불량으로 인한 연소실 역화	폭발
	모터 절연파기 또는 전선 피복손상	감전
12. 수변전 및 전동기 제어반	노출된 변압기의 충전부 접근 및 접촉	감전
	설비점검 중 제 3자의 오인으로 전원 투입	감전
	변압기 과열, 과부하	화재
13. 기계실	공기압축기 회전부 전달장치	감김 및 끼임
	공기압축기 저장탱크	폭발 및 파열
14. 정화조 청소	정화조, 저수조 등 밀폐공간 청소	질식/중독