청취조사표	작성일	2021 . 11. .
	작성자	부서명
		직 성명

사업장 위험성평가에 근로자 참여를 위해 본 청취조사서를 제공하오니, 귀하의 작업활동(업무) 수행 중 발생한 (발생 가능성이 있는) 유해․위험요인에 대하여 기술하여 주시기 바랍니다.

작업내용 (무엇을하다가) ※작업, 취급설비 및 물질 등	사용 설비 또는 환경 (어떻게 하다가)	결 과 (다쳤는가?)
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※ 기타 의견 : 근무 중 작업, 설비 및 장비 등의 유해․위험요소(요인) 등의 개선 요청사항이 있을 경우 구체적으로 작성하여 주시면 감사하겠습니다.