제출서식 목차

1. 공적심의회 의결서

2. 장관‧청장 표창 추천자 현황

3. 공적조서

4. 장관‧청장 표창 추천자 공적요지

5. 공무원 인사기록 요약서

6. 장관‧청장 표창에 대한 동의서

<서식 1> 의결서

공적심의회 의결서

(기관명)

□ 심의안건

○ 소방안전업무 유공자: 행정안전부장관 0명

○ 소방안전교육 업무추진 유공자: 소방청장 0명
○ 소방안전체험시설 운영 유공자: 소방청장 0명
○ 소방안전복지사업 유공자: 소방청장 0명

○ 불조심 강조의 달 행사추진 유공자: 소방청장 0명

□ 의결사항

○ 붙임과 같이 장관(청장)표창을 수여하기로 심의 의결함.

- (장 관) 00소방본부 소방0 000, 00소방본부 소방0 000

- (청 장) 00소방본부 소방0 000, 00소방본부 소방0 000

년   월   일

구 분	직 위	성 명	가·부	서 명
위 원 장
위 원
간 사

<서식 2-1> 추천자 현황

장관표창 추천자 현황

소속	직위 (직급)	대외직명	성명 (단체명)	수공기간	① 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
《예시》.
○○회사	사장	-	홍길동	10-05-03	-	언론보도(‘06.7.1)
○○도 ○○시	지방행정주사	주무관	이몽룡	05-03-27	‘95 견책 (사면)	무

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2021.    .   .

작성자  OOOO과           (직급)           (성명)          (서명)

확인자  OOOO과장         (직급)            (성명)          (서명)

<작성 시 참고사항>

① 징계 : 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

② 물의야기 : 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

<서식 2-2> 추천자 현황

청장표창 추천자 현황

소속	직위 (직급)	대외직명	성명 (단체명)	수공기간	① 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
《예시》.
○○회사	사장	-	홍길동	10-05-03	-	언론보도(‘06.7.1)
○○도 ○○시	지방행정주사	주무관	이몽룡	05-03-27	‘95 견책 (사면)	무

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2021.    .   .

작성자  OOOO과           (직급)           (성명)          (서명)

확인자  OOOO과장         (직급)            (성명)          (서명)

<작성 시 참고사항>

① 징계 : 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

② 물의야기 : 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

<서식 3-1> 공적조서

공  적  조  서

(1)성 명 (단체명)						(한 자)
(2)생년월일 (사업자등록번호)						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업 (직 종)					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
* 공적사항에 있는 실적위주(미사여구 제외) 6하 원칙에 따라 작성(반드시 준수)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

<서식 3-2> 공적조서(단체)

공  적  조  서(단체)

① 단 체 명	법정 단체명
② 법인 번호	13 자리			③ 사업자등록번호			10 자리
④ 주 소	단체 소재지의 도로명 주소로 기재(지번 주소는 상훈 시스템 입력 불가능)
⑤ 연락처	지역번호 표기(연락가능한 담당자·실무자의 직통번호)
⑥ 대표자 성명
⑦ 추천훈격				⑧ 공적기간			○년 ○월로 기재 예)23년5월
⑨ 공적요지 (70자 이내)
핵심적 공적 사항을 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성
조 사 자
⑩ 소 속		조사자는 추천기관의 과장급 이상(○), 피추천인의 소속기관 과장(×)
⑪직위(직급·직급)			⑫ 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
201 년 월 일
추 천 관	직 위				성 명(추천기관의 기관장)			직인

⑬ 단 체 연 혁
시작년월~종료년월	이력사항
200506 ~ 201113	공적기간과 일치하도록하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
⑭ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
⑮ 공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

<서식 4-1> 공적요지(장관)

장관 표창 수여 대상자 공적요지

연번	소 속	직 급	성 명 (생년월일)	공적요지
1	00특별시 00소방서	지방소방0	000 (00.00.00)	○ 안전체험관 건립 운영 업무 유공 등
2

<서식 4-2> 공적요지(청장)

청장 표창 수여 대상자 공적요지

연번	소 속	직 급	성 명 (생년월일)	공적요지
1	00특별시 00소방서	지방소방0	000 (00.00.00)	○ 안전체험관 건립 운영 업무 유공 등
2

<서식 5> 인사기록요약서

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창 이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (피추천인의 소속기관의 장 직인) (직인)

<서식 6-1> 장관 표창 동의서

장관 표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 청장 표창 대상자로 추천됨에 따라 소방청 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 청장 표창 업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창 관련 민원이 야기되거나 청장 표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  .    .    .

(피추천인 성명)                    (서명)

<서식 6-2> 청장 표창 동의서

청장 표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 청장 표창 대상자로 추천됨에 따라 소방청 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 청장 표창 업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창 관련 민원이 야기되거나 청장 표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 청장표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  .    .    .

(피추천인 성명)                    (서명)