공  적  조  서

(1) 성 명	(한자)
(2) 생년월일					(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 등록기준지(국적)
(5) 주 소
(6) 직 업			(7) 소 속
(8) 직 위			(9) 직급(등급, 계급)							(10) 근무기간
										년 월
(11) 공적요지(50자내외)			(12) 공적분야
(13) 추천훈격				(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속				(15) 직 위
(17) 직 급				(18) 성 명				(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 직 위 성명 (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
* 공적사항란이 부족할 경우 별지를 사용하십시오

공적사실 확인서
1. 추천대상자 인적사항
	성 명		소 속
	생년월일		연 락 처
	주 소
2. 주요 공적 내용 확인 ○ 3. 현지 여론(관련기관 및 지역주민 등) ○ 4. 포상 부적격요건 해당여부 ○ 5. 현지확인자 종합의견 ○
위 사실이 틀림없음을 확인함. 2021. . . 확인자 소속 : 직위: 성명: (인)

공 적 요 약 서

추천순위	소속	주소	성명 (한자) 생년월일	수공 기간	추천 분야	공적개요
복수 추천 의 경우	000	도로명 주소로 기재 (공적조서 주소와 일치)	홍길동 (洪吉童) 1900.00.00	3년 2월	청소년 육성	○ ○