<별지 제1호 서식>

영조물배상공제 등록신청서

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회 원 명	서울특별시 본청
소속 및 담당자	자치행정과 김지수	연 락 처	02-2133-2843
시 설 명	한강인도교 폭파 희생자 추모비	주 소	서울특별시 용산구 이촌2동 383-1
가입기간	2021년 8월 1일 부터 2021년 12월 31일 까지

□ 등록시설현황-1

구 분	단 위	비 고	구 분			단 위	비 고
청사	㎡	연면적	시·군·구민회관			㎡	연면적
사회복지관	㎡	연면적	공원			㎡	대지면적
양로원·보육원	명	수용인원	주차장	옥내		㎡	일반시설 □ 체육시설 □
모자원	명	수용인원
				옥외		㎡	일반시설 □ 체육시설 □
부랑인시설	명	수용인원
				2단주차기		대	차량대수
장애인/재활원	㎡	연면적
				기계식주차기		대	차량대수
노인요양시설	명	수용인원
장례식장	㎡	연면적
			교회·성당·사찰등			㎡	연면적
납골당	㎡	연면적	해수욕장			㎡	대지면적
교육원	㎡(명)	직업교육원은 학생수	실내체육관			㎡	연면적
연수원·콘도	실	객실수	종합운동장			㎡(명)	유료(입장객수) □ 무료(대지·연면적) □
기숙사	명	수용인원	테니스장			㎡	대지면적·연면적
도서관	좌석	좌석수	체육도장			㎡	연면적
박물관	㎡	연면적	수영장			㎡	실외□ 실내□
극장·공연장	좌석	좌석수	사격장			㎡	실외/종합□ 실내□
전시장	㎡	유료 □ 무료 □	승마장		관광승마장	마리	마리수
관사·아파트	㎡				승마클럽	명	회원수
광고판(현수막)	㎡	시가지□ 야산□ 특수전광판□	골프장		골프연습장	㎡	대지면적·연면적
					골프장	원	매출액
도로명판	개	세부설치내역 별도첨부	체력단련장			㎡	연면적
야영장	㎡	대지면적·연면적	빙상장			㎡	연면적
케이블카	대		보트장			명	수용인원(조정장· 요트장·카누장)
연구소·시험소	㎡	연면적	탁구장			㎡	연면적
유치원(어린이집)	명	학생수	당구장			대	당구대수
특수학교(장애인학교)	명	학생수	야구장			㎡	대지면적·연면적
자전거도로	m	거리	볼링장			㎡	연면적

□ 등록시설현황-2

구 분		단 위	비 고	구 분	단 위	비 고
어린이 놀이시설	실외	㎡	복지시설 □ 학교시설 □ 관사·아파트 □ 물놀이시설 □	배수펌프장·하수처리장	톤	일일평균처리용량
	실내	㎡		정수장·가압장·취수장	톤	일일평균처리용량
	유치원등	명	유치원 정원수	여객터미널	㎡	연면적
X-게임장		㎡	면적	농·수·축산물시장	㎡	연면적
인공암벽장		㎡	높이×폭	특산물공장	원	매출액
분수대		㎡	면적	차량정비공장	㎡	대지면적·연면적
폐기물처리장		톤	일일평균처리용량 (쓰레기소각장 포함)	목욕탕	㎡	대 중 탕□ 온천탕□ 사우나탕□ 찜질방□
분뇨처리장		㎘	일일평균처리용량	대여(자전거,스쿠터 등)	대	자전거□ 스쿠터□ 4륜오토바이□ 인라인□
서바이벌게임장		㎡	시설면적	유로번지트렘플린	개	시설수량
실내야구연습장		㎡	연면적	세차장	㎡	손, 스팀□ 셀프□
초등학교		명	학생수	중·고등학교	명	학생수
대학교·대학원		명	학생수	기타
※ 어린이 놀이시설이 포함된 기존 물건(복지시설, 학교시설, 관사 및 아파트)의 경우, 놀이시설을 제외한 면적에 대하여 업종별 할인율이 적용됩니다.

□ 보상한도액 및 자기부담금

시설구분	대인보상한도		대물보상한도	자기부담금
	1인당	1사고당	1사고당	1사고당
한강인도교 폭파 희생자 추모비	10,000만원	30,000만원	1,000만원	10만원
	만원	만원	만원	만원

□ 특별담보

특약명	보상한도				자기부담금	비고
구내치료비담보	1인당	100만원	1사고당	500만원	없음
물적손해확장담보	일반 수탁물	만원	귀중품	만원	10 만원	일반시설 □ 체육시설 □
치료비담보	1인당 및 1사고당		만원			학교시설만 가능
기타	□피해자과실담보 □오염사고담보 □대위권포기담보(대상: )

위와 같이 공제등록을 신청합니다.

2021년    8 월