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	서울특별시
수신	인력개발과장
(경유)
제목	사망조위금 신청(보건의료정책과)

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
보건의료정책과	***	****	***	*	*************

붙임  1. 사망조위금 청구서 및 구비서류 1부.
2. 통장사본 1부.  끝.

	보건의료정책과장
주무관	장현우		보건정책팀장	양지호		보건의료정책과장	05/24 윤보영
협조자
시행	보건의료정책과-23102	(		)	접수		(		)
우	04524	서울특별시 중구 세종대로 110 4층, 보건의료정책과 (태평로1가)	/
전화	02-2133-7512	/전송	02-2133-0724	/	jang_06@seoul.go.kr	/	부분공개(6)