『2021년 서울시설공단 임직원 단체보험』

과 업 내 용 서

	차 례
1. 일반사항 2. 보장내용(일반직) 3. 보장내용(촉탁계약직 및 기간제) 4. 입찰 참가자격 5. 기타사항

2021. 3

1		보험계약 일반사항

□ 가입기간 : ’21. 4. 7(수) 00:00 ~ ’22. 4. 6.(수) 24:00 (1년간)

□ 가입대상 : 서울시설공단 소속 임직원 (4,139명)

- 병역휴직 및 해외유학 휴직자는 제외하되, 질병‧육아 등 휴직자를 포함하여 소속하고 있는 공단 소속 모든 임직원

【일반직 : 3,776명】

구 분	상해급수	인 원			평균연령
		계	실손형	정액형
계		3,776	1,494	2,282	47
남	소계	2,895	1,208	1,687	47 (실손 48세, 정액 46세)
	1급	343	151	192
	2급	1,792	749	1,043
	3급	760	308	452
여	소계	881	286	595	47 (실손 47세, 정액 47세)
	1급	282	120	162
	2급	490	141	349
	3급	109	25	84

【촉탁‧일용계약직 : 363명】

구 분	상해급수	인원	평균연령
계	2급	363	60
남	2급	250	63
여	2급	113	62

- 가입인원은 변동될 수 있으며, 변동에 따라 평균연령이 증감할 수 있음

- 보험 가입 후 입사자 추가 가입 및 피보험자 교체 시 동일조건 인수

- 단체보험 적용 대상자에 대한 보험 가입제한(인수거부) 없음

□ 계약 및 낙찰자결정방법 : 일반경쟁입찰에 따른 최저가낙찰제

□ 사업예산 : 금1,489,572,380원      * 인당 평균 360천원

□ 보장범위 : 업무 중‧외(사생활) 불문 24시간 365일 보장

□ 보험료적용 : 성별‧평균연령을 적용하여 상해등급별(1~3급) 단일보험료

□ 보험료납부 : 보험 개시일 이전 납부

□ 보험료 청구 소멸시효 : 사유발생일로부터 3년

□ 가입 변경자 계약사항

- 가입자의 신규‧해지 등 변경사항 통보 : 변경월 익월 통보(월별)

- 보험 효력발생일 : 인사발령 또는 변경사유 발생일자

□ 입사자 : 인사발령 당일부터 즉시 보장개시

□ 퇴직자 : 퇴직발령 당일까지 보장(퇴직일 익일부터 보장해제)

- 보험료 정산 : 인사발령(변경사유 발생)일자를 기준으로 소급(일할)정산

※ 계약만기종료 후 일괄 정산(계약 종료 후 6개월 이내)

2		보장내용(일반직)

□ 보장항목별 보장금액

보장항목			보장금액	비고
공통	재해사망		1억원	상해사고로 인한 사망 시
	질병사망		1억원	질병으로 인한 사망 시
	재해후유장해		1억원	상해사고로 인한 후유장해 진단 시
	암진단시		1천만원	최초 1회 확정 진단 시
	경계성종양, 갑상샘암		3백만원	최초 1회 확정 진단 시
	기타피부암, 상피내암		1백만원	최초 1회 확정 진단 시
	뇌졸중진단시		1천만원	최초 1회 확정 진단 시
	급성심근경색진단시		1천만원	최초 1회 확정 진단 시
	치아보존치료		5만원	인레이/온레이 치료치아당 (아말감 1만원) ※ 연간 치아 5개 한도
	크라운치료		10만원	크라운 치료 1개당, 연간 치아 3개한도
선택1 (실손형)	상해 ‧ 질병 입원의료비		1천만원한도	상해사고 건당 또는 질병당 한도내 보상
	상해 ‧ 질병 통원의료비		30만원한도	1일당 외래치료 25만원/약제비 5만원 한도
	비급여 특약	주사료	250만원한도	1년단위 250만원이내 50회 보상
		MRI/MRA	300만원한도	1년단위 300만원이내 보상
		도수치료	350만원한도	1년단위 250만원이내 50회 보상
선택2 (정액형)	상해 ‧ 질병 입원일당		3만원	상해 및 질병으로 인한 입원 시
	수술비용		30만원	질병,상해로 수술 시

□ 재해 ․ 질병사망

□ 보장범위 및 내용

- 재해사망(교통사고 사망 포함)시 1억원, 질병사망시 1억원 보상

- 건강검진 없이 기왕증, 현증자 모두 포함

- 동일인에게 상이한 지급 사유 시 중복보상

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 지급제한 사항 이외 모두 보장

□ 지급제한(보험자 면책사항)

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

※ 단, 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우는 예외

- 전쟁, 기타 변란 시 보험금은 감독기관의 인가를 거쳐 감액 지급

□ 재해후유장해

□ 보장범위 및 내용

- 교통장해를 포함하여 외부 물질로 인한 모든 장해 발생시 장해등급 및 지급율에 따라 1억원까지 보상

- 동일인에게 상이한 지급 사유 시 중복보상

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 지급제한 사항 이외 모두 보장

□ 지급제한(보험자 면책사항)

- 계약자, 피보험자, 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

※ 단, 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우는 예외

- 전쟁, 기타 변란시 보험금은 감독기관의 인가를 거쳐 감액 지급

□ 질병진단(암, 뇌졸중, 급성심근경색 등)

□ 보장범위 및 내용

- 암 최초 진단 확정 시 1,000만원 지급

- 뇌졸중 및 급성심근경색 최초 진단 확정 시 1,000만원 지급

- 경계성종양, 갑상샘암 진단 시 주계약의 30%, 상피내암 및 기타피부암 진단 시 주계약의 10% 지급

- 건강검진없이 기왕증자, 현증자 모두 포함

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 면책기간 : 없음

□ 치아치료비(보존치료비)

□ 보장범위 및 내용

- 상해 또는 질병으로 의료법에서 정한 대한민국 내의 치과 병의원에서 보존치료를 받은 경우

- 최소보상한도 : 아말감 충전 1만원, 인레이/온레이, 컴퍼짓 레진,

글래스아이오노머 수복 5만원  ※ 연간 치아 5개 한도

- 세부사항은 보험사별 약관에 의함 (단 손해율에 연동하여 지급 제한 약관의경우는 불인정)

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 면책기간 : 없음

□ 지급제한(보험자 면책사항)

- 상해나 질병이 아닌 심미적인 이유나 기타 다른 원인으로 인한 치과치료

□ 치아보철치료비(크라운치료비)

□ 보장범위 및 내용

- 상해 또는 질병으로 의료법에서 정한 대한민국 내의 치과 병의원에서 크라운 치료를 받은 경우

- 최소보상한도 : 크라운 치료 1개당 10만원, 연간 치아 3개 한도

- 세부사항은 보험사별 약관에 의함 (단 손해율에 연동하여 지급 제한 약관의경우는 불인정)

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 면책기간 : 없음

□ 지급제한(보험자 면책사항)

- 크라운에 대한 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우

- 매복치 및 매몰치 또는 제3대구치(사랑니)에 대한 크라운 치료

- 기타 상해나 질병이 아닌 다른 원인으로 인한 크라운 치료

- 세부사항은 보험사별 약관에 의함 (단 손해율에 연동하여 지급 제한 약관의경우는 불인정)

□ 입원의료비(선택1)

□ 보장범위 및 내용

- 상해(또는 질병)로 입원하여 치료를 받은 경우 1사고당 1,000만원 한도로 보상

- 모든 종류의 재해와 질병(출산포함)을 대상으로 함

- 기왕증 및 현증자 보장(단, 현증자는 감독관청 규정에 따름)

- 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액의 합계액

(단, 급여 중 본인부담금의 10% 해당액과 비급여 20% 해당액을 합산한 금액이 계약일로부터 연간 2백만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상)

- 동일 상해․ 질병으로 입원시 최대 365일까지 보상(단, 동일 상해․ 질병으로 2회 이상 치료를 받은 경우 이를 하나의 상해 ․ 질병으로 봄)

- 피보험자가 입원치료 중 보험기간이 만료되는 경우 계속 중인 입원에 대하여보험 기간 종료일로부터 180일 한도로 보상(단, 보험기간 종료일은 일수 산정에서 제외)

- 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액에 대하여 50% 보상(다만, 1일 평균금액 10만원 한도. 단, 기준병실에 대한 규정이 없는 경우 보험사 내부 기준에 따라 보상)

- 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 입원의료비의 경우에는 입원의료비 중 본인부담 금액의 40% 해당액을 1,000만원 한도 내 보상

- 치과 및 한방 입원치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여 및 비급여 의료비 포함

- 입원의료비 담보에 대하여 피보험자가 개별적으로 가입한 개인보험과 중복되는 경우 중복보상 불가

□ 지급제한(보험자 면책사항)

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

※ 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상함

- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 상해입원시

- 전문등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩으로 인한 상해 입원 시

- 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)

- 선박승무원, 어공, 사공 등 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이직무 상 선박에 탑승하여 발생한 사고로 인한 상해 입원시

- 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

- 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

- 직장 또는 항문질환관련 입통원 의료비 중 비급여 의료비

- 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 등에 소요된 비용

- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트 렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 수선비용

- 진료와 무관한 제비용, 보신용 한약재, 고단위 영양제 투여, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용, 간병비

- 인공수정, 치과의 보철(보철재료 및 기공료 포함)

- 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비(단, 본인부담의의료비는 상기 입원의료비 보장범위 및 내용에 따라 보상)

- 기타 정해지지 않은 사항은 금융감독원의 표준약관 및 신고된 특별약관에 따라 보상

□ 통원의료비(선택1)

□ 보장범위 및 내용

- 외래비용(방문 1회당 25만원), 처방조제비(처방전 1건당 5만원) 한도 보상

- 연간 외래 180회 방문, 처방조제는 처방전 180건 한도 보상

- 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금 및 비급여부분의 합계액에서 아래 표의 <항목별 공제금액>을 차감하고 외래 및 처방조제비의 보험가입 금액 각각을 한도로 보상

< 항목별 공제금액 >

구 분	항 목	공제액
외래	의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 동법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 동법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소	1만원
	의료법 제3조 제2항에 의한 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원	1만5천원
	국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원	2만원
처방 조제비	국민건강보험법 제42조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제 (의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원

- 위 표에 표시된 공제금액과, 급여 중 본인부담금의 10% 해당액 및 비급여금액의 20% 해당액을 합산한 금액 중에서 큰 금액을 최종 공제금액 보상

- 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에는 통원의료비 중 본인이 실제 부담한 금액에서 <항목별 공제금액>을 차감한 금액의 40% 해당액 한도내 보상

- 치과 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하는 의료비(치료목적이라고 하더라도 표준약관에 따라 치과/한방치료시의 비급여의료비는 보상에서 제외)

- 병원에 통원하여 치료(출산 포함)를 받거나 처방조제를 받은 경우 매년 계약일로 부터 1년을 단위로 하여 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방 조제비를 각각 보상

- 기왕증, 현증자 보상

- 통원의료비 담보에 대하여 피보험자가 개별적으로 가입한 개인보험과 중복되는 경우 중복보상 불가

□ 지급제한 : 입원의료비 지급제한 사항과 동일 (단, 한방/치과 비급여는 보상에서 제외함)

□ 비급여주사료 / 비급여MRI,MRA / 비급여도수치료(선택1)

□ 보장범위 및 내용

- 상해, 질병 및 입·통원 구분없이 보상한도 및 치료횟수에 따라 보상 (각 보상한도액 및 공제금액은 아래표 참조)

- 비급여주사료의 경우, 입원시 발생한 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀 의약품으로 사용된 비급여주사료는 입원의료비에서 보장하며 1회 통원(입원)당2회 이상 주사치료를 받더라도 1회로 판단하여 보상한도 및 공제금액 적용

항 목	보상대상 의료비	보상한도 (1년기준)	공제금액
비급여주사료	본인이 실제로 부담한 비급여주사료	250만원한도 (50회한도)	입·통원 1회당 (2만원과 보상대상 의료비의 30% 중 큰 금액)
비급여MRI/MRA	본인이 실제로 부담한 비급여의료비 (조영제, 판독료 포함)	300만원	치료1회당 (2만원과 보상대상 의료비의 30% 중 큰 금액)
비급여도수치료· 체외충격파· 증식치료	본인이 실제로 부담한 비급여의료비	350만원 (50회한도)	치료1회당 (2만원과 보상대상 의료비의 30% 중 큰 금액)

□ 지급제한 사항(보험사면책사항)

- 입원의료비 지급제한사항을 준용함 (단, 출산, 임신으로 인한 경우는 제외)

- 기타 정해지지 않는 사항 또는 상세사항은 ‘보험업감독규정’ 및 ‘보험업감독업무시행세칙’상의 실손의료비 관련 규정(표준약관) 및 감독기관에 신고된 특별약관에 따름

□ 입원 일당(선택2)

□ 보장범위 및 내용

- 상해 ․ 질병으로 입원하였을 경우 입원 하루당 3만원 정액 지급

- 하나의 사고 당 365일 한도로 지급

- 면책기간 없이 입원 당일부터 지급

- 건강검진 없이 기왕증자, 현증자 모두 포함

- 계약기간 내 업무 중․업무 외를 불문 모든 보험사고에 대해 본인과실 유무에 상관없이 보장

- 동일인에게 상이한 지급 사유 발생시에도 중복 보상

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

□ 지급 제한(보험자 면책사항)

- 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실 (단, 기질성 치매는 보상함)

- 성병, 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

- 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산 (단, 출산 등 치료 목적의 산부인과 질환 보상)

- 위생관리, 미모를 위한 성형수술

- 치과질환, 불임에 따른 검사 및 시술

□ 수술비 보장(선택2)

□ 보장범위 및 내용

- 보험기간 중에 진단확정된 질병 또는 상해의 치료를 직접적인 목적으로 약관에서 정하는 수술분류표상의 수술을 받았을 경우 이 특별약관의 보험가입금액을 수술비 30만원 지급

- 수술은 병변부위를 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 생체에 절개를 가하고 병변부위를 노출시켜 수술하는 것(칼로 절개하여 수술하는 것)

- 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 지급에 관한 세부사항은 보험사 약관에 따름

□ 지급제한(보험자 면책사항)

- 미용·정형상의 수술, 질병을 직접 원인으로 하지 않은 불임수술, 진단 검사

(생검, 복강경 검사 등)를 위한 수술 등은 제외

3		보장내용(촉탁계약직 및 기간제)

□ 보장항목별 보장금액

보장항목	보장금액	비고
재해사망	1억원	상해사고로 인한 사망 시
재해후유장해	1억원	상해사고로 인한 후유장해 진단 시
상해‧질병 입원의료비	5백만원 한도	상해‧질병사고 건당 한도내 보상
상해‧질병 통원의료비	30만원 한도	1일당 외래치료 25만원/약제비 5만원 한도
상해‧질병 입원일당	3만원	180일 한도
수술비	20만원	질병,상해로 수술 시
골절진단비	50만원	골절진단시 (치아파절 포함)

□ 재해사망

□ 보장범위 및 내용

- 재해사망(교통사고 사망 포함)시 1억원 보상

- 건강검진 없이 기왕증, 현증자 모두 포함

- 동일인에게 상이한 지급 사유 시 중복보상

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 지급제한 사항 이외 모두 보장

□ 지급제한(보험자 면책사항)

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

※ 단, 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우는 예외

- 전쟁, 기타 변란시 보험금은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액 지급

□ 재해‧질병 후유장해

□ 보장범위 및 내용

- 교통장해를 포함하여 외부 물질로 인한 모든 장해 발생시 장해등급 및 지급율에 따라 1억원까지 보상

- 동일인에게 상이한 지급 사유 시 중복보상

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 지급제한 사항 이외 모두 보장

□ 지급제한(보험자 면책사항)

- 계약자, 피보험자, 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

※ 단, 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우는 예외

- 전쟁, 기타 변란시 보험금은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액 지급

□ 입원의료비

□ 보장범위 및 내용

- 상해(또는 질병)로 입원하여 치료를 받은 경우 1사고당 5백만원 한도로 보상

- 모든 종류의 재해를 대상으로 함

- 기왕증 및 현증자 보장(단, 현증자는 감독관청 규정에 따름)

- 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액의 합계액

(단, 급여 중 본인부담금의 10% 해당액과 비급여 20% 해당액을 합산한 금액이 계약일로부터 연간 2백만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상)

- 동일 상해로 입원시 최대 180일까지 보상(단, 동일 상해․ 질병으로 2회 이상 치료를 받은 경우 이를 하나의 상해 ․ 질병으로 봄)

- 피보험자가 입원치료 중 보험기간이 만료되는 경우 계속 중인 입원에 대하여보험 기간 종료일로부터 180일 한도로 보상(단, 보험기간 종료일은 일수산정에서 제외)

- 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 차액에 대하여 50% 보상(1일 평균금액 10만원 한도. 단, 기준병실에 대한 규정이 없는 경우 보험사 내부 기준에 따라 보상)

- 피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 입원의료비의 경우에는 입원의료비 중 본인부담 금액의 40% 해당액을 5백만원 한도 내 보상

- 치과 및 한방 입원치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여 및 비급여 의료비 포함

- 입원의료비 담보에 대하여 피보험자가 개별적으로 가입한 개인보험과 중복되는 경우 중복보상 불가

□ 지급제한(보험자 면책사항)

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 상해입원시

- 전문등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩으로 인한 상해 입원 시

- 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행, 연습, 시운전으로인한 상해입원 시

- 선박승무원, 어공, 사공 등 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무 상 선박에 탑승하여 발생한 사고로 인한 상해 입원시

- 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

- 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

- 직장 또는 항문질환관련 입통원 의료비 중 비급여 의료비

- 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 등에 소요된 비용

- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트 렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 수선비용

- 진료와 무관한 제비용, 보신용 한약재, 고단위 영양제 투여, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

- 인공수정, 치과의 보철(보철재료 및 기공료 포함)

- 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비(단, 본인부담 의료비는 상기 입원의료비 보장범위 및 내용에 따라 보상)

- 기타 정해지지 않은 사항은 금융감독원의 표준약관 및 신고된 특별약관에 따라 보상

□ 통원의료비

□ 보장범위 및 내용

- 외래비용(방문 1회당 25만원), 처방조제비(처방전 1건당 5만원) 한도 보상

- 연간 외래 180회 방문, 처방조제는 처방전 180건 한도 보상

- 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금 및 비급여부분의 합계액에서 아래 표의 <항목별 공제금액>을 차감하고 외래 및 처방조제비의 보험가입 금액 각각을 한도로 보상

< 항목별 공제금액 >

구 분	항 목	공제액
외래	의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 동법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 동법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소	1만원
	의료법 제3조 제2항에 의한 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원	1만5천원
	국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원	2만원
처방 조제비	국민건강보험법 제42조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제 (의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원

- 위 표에 표시된 공제금액과, 급여 중 본인부담금의 10% 해당액 및 비급여 금액의 20% 해당액을 합산한 금액 중에서 큰 금액을 최종 공제금액 보상

- 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에는 통원의료비 중 본인이 실제 부담한 금액에서 <항목별 공제금액>을 차감한 금액의 40% 해당액 한도내 보상

- 치과 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하는 의료비

(치료목적이라고 하더라도 표준약관에 따라 치과/한방치료시의 비급여의료비는 보상에서 제외)

- 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 매년 계약일로부터 1년을 단위로 하여 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방 조제비를 각각 보상

- 기왕증, 현증자 보상

- 통원의료비 담보에 대하여 피보험자가 개별적으로 가입한 개인보험과 중복되는 경우 중복보상 불가

□ 지급제한 : 입원의료비 지급제한 사항과 동일 (단, 한방/치과 비급여는 보상에서 제외함)

□ 입원 일당

□ 보장범위 및 내용

- 상해 ․ 질병으로 입원하였을 경우 입원 하루당 3만원 정액 지급

- 하나의 사고당 180일 한도로 지급

- 면책기간 없이 입원 당일부터 지급

- 건강검진 없이 기왕증자, 현증자 모두 포함

- 계약기간 내 업무 중․업무 외를 불문 모든 보험사고에 대해 본인과실 유무에 상관없이 보장

- 동일인에게 상이한 지급 사유 발생시에도 중복 보상

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

□ 지급 제한(보험자 면책사항)

- 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실 (단, 기질성 치매는 보상함)

- 성병, 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

- 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산

- 위생관리, 미모를 위한 성형수술

- 치과질환, 불임에 따른 검사 및 시술

□ 수술비 보장

□ 보장범위 및 내용

- 보험기간 중에 진단확정된 질병 또는 상해의 치료를 직접적인 목적으로 약관에서 정하는 수술분류표상의 수술을 받았을 경우 이 특별약관의 보험가입금액을 수술비 20만원 지급

- 수술은 병변부위를 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 생체에 절개를 가하고 병변부위를 노출시켜 수술하는 것(칼로 절개하여 수술하는 것)

- 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 지급에 관한 세부사항은 보험사 약관에 따름

□ 지급제한(보험자 면책사항)

- 미용·정형상의 수술, 질병을 직접 원인으로 하지 않은 불임수술, 진단 검사

(생검, 복강경 검사 등)를 위한 수술 등은 제외

□ 골절진단비(치아파절포함) 보장

□ 보장범위 및 내용

- 상해의 직접결과로서 골절분류표에 정한 골절로 진단 확정된 경우 1사고당 50만원 정액 지급

- 동일한 상해를 직접적인 원인으로 하여 복합골절이 발생한 경우에는 골절진단비를 1회에 한하여 지급

4		입찰 참가자격

□ 보험업법 제4조의 규정에 의한 허가를 받아 보험업을 영위하는 보험회사 또는기타 특별법에 의거 보험업을 영위하는 업체

- 본사에 한함 / 단 금융위원회 허가를 받은 외국보험회사의 국내지점도 입찰참가 가능

※ 공동도급 가능 : 공동이행방식, 분담이행방식 모두 가능하며, 공동수급체 구성 시에는 대표 보험사를 선정하고, 보험 계약 및 보험료 지급 등의 모든 행정사항은 대표보험사가 처리하도록 조치. 단, 공동도급 동일보험사의 중복참여는 불가함

□ 입찰공고일 현재, 지급여력비율 100% 이상 업체

□ 최근 2년 이내 금융감독원 종합검사결과 문책경고기관 제외

□ 최근 2년 이내 감독관청으로부터 경영개선 명령을 받은 업체에 대하여는 원칙적으로 입찰   참가자격 제한

- 단, 경영개선명령을 받은 보험사가 입찰에 응찰하고자 할 때는 감독관청으로부터 경영 개선 통과안을 사전 제출하여야 함

□ 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 제31조(부정당업자의 입찰참가자격제한)에 해당되지 아니한 업체

□ 계약업체는 보험 가입자의 개인정보유출방지에 필요한 조치를 취하여야 하며, 정보의 유출로 발생한 사고에 대하여 민형사상 책임을 진다

5		기타사항

□ 보험사는 계약만료 등으로 인해 계약의 효력이 없어진 경우에도 보험기간 동안 발생한 보험금 지급사유에 대해 사유발생일로부터 3년간 책임 부담

□ 입찰과정 중에 취득한 각종 정보와 계약 이행과정 중에 취득한 개인정보를 타인에게 제공할 수 없으며 위 사항을 위반하여 문제가 발생한 경우 해당 업체는 민·형사상 책임이 있음(개인정보 보호법 준수)

□ 기타 자세한 문의는 서울시설공단 인사노무처(☎ 02-2290-4629)로 문의