서울아기 건강 첫걸음사업 방문대상자 check list

이 름		생년월일		전화번호		출산일

⇨	보건소로부터 검사시행 요구 통보를 받은적이			□ 있음( 보건소)					□ 있음		□ 해당없음
									□ 없음
⇨	14일 이내	본인 혹은 가족 구성원이 해외국가 방문한적							□ 있음		□ 해당없음
									□ 없음
⇨	14일 이내	본인 혹은 가족 구성원이 확진자와 만난 적이							□ 있음		□ 해당없음
									□ 없음
⇨	14일 이내	본인 혹은 가족 구성원이 코로나 검사를 받은 적							□ 있음		□ 해당없음
									□ 없음
⇨	현재	고열(37.5℃ 이상), 인후통, 기침, 가래, 호흡곤란 등의 증상이							□ 있음		□ 해당없음
									□ 없음
특이 사항
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증 상 체 크 (방문 시)			□열감 □기침 □가래 □호흡곤란 □인후통 □근육통 □기타( )
체 온 (방문 시 )					해열제 복용여부			□ 있음 □ 없음 최근복용시간 : 월 일 시