[ 2020.10.30. 서식 ]

서울시 장애인 바우처택시 이용 등록 신청서

※ 서울시 장애인 바우처택시 사업은 서울시각장애인생활·이동지원센터가 운영합니다.

◇ 신청인 기본정보

성 명		주민등록번호
주 소
신한 장애인∙국가유공자 복지카드번호		콜택시 신청용 본인 휴대폰번호 (1대만 등록 가능)

상기 본인은 서울시 장애인 바우처택시 이용을 희망하여 아래와 같이 첨부서류와 함께 이용 등록을 신청합니다.

◇ 첨부서류 및 기타 (해당사항 제출 및 체크)

( )	신한장애인복지카드 앞뒷면 복사본 (카드번호 16자리를 제외한 정보 불필요) ※ 카드복사본에 카드번호가 명확히 보여야함
( )	개인(신용)정보 수집 및 이용 동의서
( )	신한카드
( )	장애인증명서
※ 장애인 이동지원 서비스 가입 여부 : 장애인복지콜 ( ) 장애인콜택시( )

※ 첨부서류 중 신한장애인복지카드는 발급기간이 소요되는 바 신청기간 내에

신청서와 개인정보 수집·이용동의서 제출 시 신청 기간 내 접수로 간주하여 처리

서울시각장애인생활·이동지원센터 귀중

20     년     월     일

신청인 :                (인 또는 서명)

개인(신용)정보 수집 및 이용 동의서

기관명		서울시각장애인·생활이동지원센터
정보주체 (동의자)	성 명		생년월일		성별	남( ), 여( )
	주 소	(휴대폰번호： )

서울시각장애인·생활이동지원센터는 ｢교통약자의 이동편의증진법｣ 제4조(국가 등의 책무) 및｢개인정보보호법｣ 제15조(개인정보의 수집·이용), ｢신용정보의이용 및 보호에관한법률」제15조(수집·조사 및 처리의 원칙)에 의거하여 개인(신용)정보를 수집합니다.

□ 개인(신용)정보 수집 항목

○ 개인정보 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 신한장애인·유공자복지카드 정보

□ 개인(신용)정보 수집 및 이용 목적

○ 바우처 택시의 지불·정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

○ 사회서비스 바우처 택시 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 제공을 위한 신한장애인복지카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 수행 및 우편물·휴대전화 문자메시지 발송

○ 허위․초과결제, 대상자 자격위반 조사 등 사회서비스 바우처 택시 제도의 적정 관리에 활용

○ 기타 사회서비스 바우처 택시 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인(신용)정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인(신용)정보는 바우처 택시 사업기간(준영구) 동안 보유 및 이용됩니다.

○ 상기 개인(신용)정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 사회서비스 바우처 택시 제도 운영 등 이용목적이 분명한 경우는 개인(신용)정보를 보유(1년)할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 바우처 택시 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며, 그 내용에 관하여 개인(신용)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.
다만, 바우처 택시 제도의 이용이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 개인(신용)정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인(신용)정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인(신용)정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 개인(신용)정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공 등에 관한 동의

서울시각장애인·생활이동지원센터는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인(신용)정보를 아래의 내용과 같이 제3자에게 제공하고 제3자로부터 제공받고 있습니다.

① 서울특별시

- 바우처택시 시행에 필요한 지방자치단체의 예산 배정 및 관리를 위한 정보제공

- 이용자격 확인을 위한 정보제공

② 신한카드

- 바우처택시 서비스 제공을 위한 카드 제작 및 배송과 바우처 승인내역 관리를 위한 정보제공

③ 콜택시 업체[나비콜, 국민캡(엔콜), KST모빌리티(마카롱택시)]

- 바우처 택시 이용 대상자 확인을 위한 대상자 정보(성명, 장애유형, 생년월일, 휴대폰번호 정보) 제공

④ T머니(한국스마트카드)

- 바우처 택시 수행기관 간 이용자 정보 전송을 위한 정보제공

➄ 통계조사업체

- 바우처택시 이용 대상자 통계 조사를 위한 대상자 정보(성명, 장애유형, 생년월일, 휴대폰번호 정보)  제공

※ 목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까    □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인(신용)정보 보호법에 명기된 법률상의 개인(신용)정보처리자가 준수하여야 할 개인(신용)정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20        년     월     일

동의인:                (서명)

[ 2020.10.30. 서식 ]

]서울시 장애인 바우처택시 서비스

이용을 위한 정보 제공 동의서

기 관 명		신한카드
정보주체 (동의자)	성 명		생 년 월 일
	성 별		휴대전화번호

■ 서울시 장애인 바우처택시 서비스 제공을 위한 개인(신용)정보제공

신한카드(주) 귀중

① 제공상대방 : 서울시

② 제공목적 : 서울시의 장애인택시 바우처 운영관리및 부정사용방지를 위한 업무수행

③ 제공항목 : 성명, 생년월일, 복지카드번호, 휴대폰 번호, 복지카드의 택시요금 결제내역

④ 보유 및 이용기간 : 거래종료(회원탈퇴 또는 채권 채무분쟁 종료) 일로부터 6개월 이내

※ 서울시 장애인택시 바우처 서비스 제공을 위해서 필수적으로 동의하여야 하는 사항입니다.

본인은 상기 목적으로 다음과 같은 본인의 개인정보가 처리되는 것에 동의합니다.

년      월      일

성 명               서명 또는 (인)