진료비 청구서(지정클리닉 기관용)

신 청 일	20 년 월 일					접수번호	2021 - 호
의료기관명						연 락 처
청구금액
청구내역	성 명		생년월일		진료기간				청 구 액
	(예시)홍길동		75.08.17		’20.11.9.~ 12.9.				216,100원
	계
입금은행		계좌번호						예금주
위와 같이 진료비를 청구합니다. 20 년 월 일 청구기관 ： (인) 서울특별시장 귀하 ※ 첨부 : 의료비 영수증(의료기관 발행) 각1부. 끝.